Las indicaciones para la colecistectomía, ya sea abierta o laparoscópica, suelen estar relacionadas con cálculos biliares sintomáticos o con complicaciones relacionadas con los cálculos biliares. Las más comunes de estas indicaciones son las siguientes:
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Pancreatitis biliar
Otras indicaciones son las siguientes:
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Disquinesia biliar
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Colecistectomía profiláctica durante diversos procedimientos intraabdominales (controvertido)
Se ha propuesto la colecistectomía profiláctica en el momento de una derivación esplenorrenal sobre la base del síndrome de dolor agudo que pueden desarrollar estos pacientes en el postoperatorio, que suele estar relacionado con los síntomas de la vesícula biliar, así como la alta probabilidad de formación de cálculos biliares en este subconjunto de pacientes con enfermedad hepática.
El procedimiento de elección para la mayoría de estas indicaciones ha pasado de un enfoque abierto a un enfoque laparoscópico. Sin embargo, algunas situaciones todavía requieren una colecistectomía abierta tradicional. Dependiendo de la situación clínica, el procedimiento puede comenzar como una operación abierta o convertirse en un procedimiento abierto a partir de uno laparoscópico.
Algunas indicaciones para renunciar a la laparoscopia y proceder a una operación abierta son las siguientes:
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Sospecha de cáncer de vesícula biliar o confirmado
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Síndrome de Mirizzi tipo II (fístula colecistobiliar)
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Íleo biliar
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Enfermedad cardiopulmonar grave
Cuando se sospecha o se confirma un cáncer de vesícula biliar preoperatoriamente o intraoperatoriamente, debe realizarse una colecistectomía abierta con la consulta de un cirujano hepatobiliar experimentado si el cirujano principal no se siente cómodo con las resecciones hepáticas y la cirugía hepatobiliar. Si no se dispone de la experiencia necesaria, el paciente puede ser remitido a un cirujano hepatobiliar para una reexploración, dado que la exploración previa, ya sea laparoscópica o abierta, no parece afectar negativamente a la supervivencia a largo plazo.
Sin embargo, la recomendación de colecistectomía abierta para el cáncer de vesícula biliar sigue siendo algo problemática, ya que la mayoría de los cánceres de vesícula biliar se descubren incidentalmente durante la cirugía o en la muestra.
La colecistectomía abierta también debe considerarse en pacientes con cirrosis y trastornos hemorrágicos, así como en pacientes embarazadas. En los pacientes con cirrosis avanzada y trastornos hemorrágicos, la posible hemorragia puede ser difícil de controlar por vía laparoscópica, y puede ser más prudente un abordaje abierto (o un tubo de colecistectomía percutánea). Además, las pacientes con hipertensión portal suelen tener una vena umbilical recanalizada, y la colocación de puertos en estas pacientes puede provocar una hemorragia importante.
Aunque se ha demostrado que la colecistectomía laparoscópica es segura en todos los trimestres del embarazo, así como que posiblemente se asocie a menos complicaciones maternas y fetales, debe considerarse una operación abierta para las pacientes embarazadas, especialmente en el tercer trimestre, porque la colocación de puertos laparoscópicos y la insuflación pueden ser difíciles.
La colecistectomía abierta también está indicada, aunque con poca frecuencia, en pacientes que presentan un traumatismo en el cuadrante superior derecho y en los raros casos de traumatismo penetrante en la vesícula biliar.
Un análisis con puntuación de propensión realizado por Babb et al, con datos de la Kids’ Inpatient Database (1997-2012), encontró que aunque la colecistectomía laparoscópica se acepta como el estándar de oro para muchas condiciones que afectan a la vesícula biliar, la colecistectomía abierta sigue ofreciéndose como el enfoque inicial en un porcentaje relativamente alto de casos pediátricos.
La mayoría de las colecistectomías abiertas son el resultado de la conversión de un procedimiento laparoscópico, a menudo debido a complicaciones de sangrado o a una anatomía poco clara. Las tasas de conversión para la colecistectomía laparoscópica varían ampliamente, con un rango reportado que se extiende desde tan bajo como el 1% hasta tan alto como el 30%. Sin embargo, la mayoría de las series informan de que la incidencia de conversión es inferior al 10%, y algunas series informan de cifras más cercanas al 1-2%.
En un estudio de Ibrahim et al, los predictores de conversión a colecistectomía abierta incluían la edad superior a 60 años, el sexo masculino, el peso superior a 65 kg, la presencia de colecistitis aguda, la cirugía abdominal superior previa, la presencia de diabetes y niveles elevados de hemoglobina glicosilada, y un cirujano con menos experiencia.
En un estudio realizado por Licciardello et al, los factores de riesgo para la conversión en el análisis univariante incluían el aumento de la edad; la colecistitis aguda; las comorbilidades; el recuento elevado de glóbulos blancos; y el aumento de los niveles de aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT), fosfatasa alcalina (ALP), gamma glutamil transpeptidasa, proteína C reactiva (CRP) y fibrinógeno. En el análisis de regresión logística multivariante, la colecistitis aguda y la edad superior a 65 años resultaron ser factores predictivos independientes de la conversión.
Sutcliffe et al, utilizando datos de una base de datos prospectiva del Reino Unido de 8820 pacientes, desarrollaron una puntuación de riesgo de validación diseñada para la identificación preoperatoria de pacientes con alto riesgo de conversión de colecistectomía laparoscópica a abierta. Esta puntuación se derivó de los siguientes seis predictores significativos: edad, sexo, indicación quirúrgica, puntuación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), vesícula biliar de paredes gruesas y diámetro del conducto biliar común (CBD). Una puntuación superior a 6 identificó a los pacientes que probablemente requerirían una conversión.
En un análisis retrospectivo de 1950 casos en un único centro terciario, Kara et al descubrieron que las principales razones para la conversión de la colecistectomía laparoscópica a la abierta eran la inflamación significativa, la disección inadecuada del triángulo de Calot debido a las adherencias fibróticas y las adherencias debidas a la cirugía anterior. La tasa de conversión fue significativamente alta en los hombres y en los pacientes de edad avanzada.
Por último, en los países de bajos ingresos, la colecistectomía abierta puede ser más rentable que el equivalente laparoscópico y, por lo tanto, puede ser preferida sobre esa base.