Concurrencia de acrodermatitis enteropática y eczema herpético en un niño con dermatitis atópica

Abstract

La acrodermatitis enteropática (AcE) es un raro trastorno hereditario autosómico recesivo causado por la mutación del gen SLC39A4 que codifica la proteína transportadora de zinc (ZIP 4). La enfermedad aparece durante la infancia, especialmente en los niños que se encuentran en periodo de lactancia o post lactancia. El eczema herpético se refiere a una infección cutánea diseminada del virus del herpes simple que suele dar lugar a erupciones vesiculares que se observan habitualmente en un contexto de dermatitis atópica (DA). Describimos a un niño de 11 años con erosiones periorificiales en las zonas periorbital, perinasal, perineal y glútea, acompañadas de vesículas pruriginosas, algunas cubiertas de costras hemorrágicas. El diagnóstico clínico de ECA y eczema herpético con EA fue apoyado por las lesiones típicas y los cambios eczematosos agudos y crónicos encontrados principalmente en los aspectos flexurales de las extremidades, lo cual es diagnóstico de EA. Los hallazgos de laboratorio mostraron IgG anti HSV1 (23,43) y altos niveles de IgE (478,9 UI/L). No había células gigantes multinucleadas en la prueba de Tzanck. La histología de la piel era compatible con AcE. El examen de inmunofluorescencia directa no mostró depósitos de IgG, IgM, IgA o complemento. La resolución completa se produjo en el plazo de 2 semanas de aciclovir y suplementos orales de zinc.

© 2019 El autor(es). Publicado por S. Karger AG, Basilea

Introducción

La acrodermatitis enteropática (AcE; MIM #20110) es un raro trastorno hereditario autosómico recesivo causado por la mutación del gen SLC39A4 responsable de la proteína transportadora de zinc (ZIP 4) . La mutación da lugar a moléculas anómalas que transportan zinc, con una absorción deficiente del mismo en el intestino . La enfermedad puede aparecer durante la infancia, especialmente en los niños lactantes o post-lactantes (deficiencia neonatal transitoria de zinc; MIM #608118), como consecuencia de una baja concentración de zinc en la leche de sus madres lactantes. La AcE adquirida puede ocurrir en pacientes que han sido sometidos a gastrectomía, nutrición parenteral, con enfermedad celíaca o enfermedad inflamatoria intestinal . Los síntomas clínicos varían en función de la edad de aparición. La deficiencia de zinc de moderada a grave suele presentarse con lesiones eczematosas a vesiculobullosas, pustulosas y erosivas, mientras que las lesiones psoriasiformes se observan en la deficiencia de zinc leve o crónica. Se estima que la prevalencia de la ECA es de 1 a 9 por cada 1.000.000, con una tasa de incidencia global de 1:500.000 recién nacidos en todo el mundo, sin tendencias de género ni de raza.

El eczema herpético (EH) se refiere generalmente a grupos generalizados de vesículas y pústulas umbilicadas que evolucionan a erosiones cutáneas con costra, que se producen en pacientes con una enfermedad cutánea subyacente . El virus del herpes simple se considera el principal agente causal. Las zonas más frecuentemente afectadas son la cara/cabeza, el tronco y el cuello. En algunos casos, puede progresar hasta convertirse en una infección fulminante que pone en peligro la vida del paciente y puede dejar graves secuelas. Aunque suele aparecer en un contexto de dermatitis atópica (DA), se ha descrito en asociación con otras afecciones cutáneas como la ictiosis vulgar, el penfigoide bulloso, la disqueratosis folicular (enfermedad de Darier), la micosis fungoide y la dermatitis de contacto. La asociación con la ECA, hasta donde sabemos, aún no se ha descrito.

Informe de un caso

Un niño de 11 años se presentó con una historia de 2 semanas de una erupción difusa de vesículas pruriginosas, umbilicadas y eritematosas, con erosiones y algunas cubiertas de costras hemorrágicas, en casi todo su cuerpo. Según sus padres, las lesiones iniciales eran discretas y se observaban sólo en las regiones perineal y glútea, comenzando a la edad de 7 meses, aproximadamente un mes después de que se le retirara la lactancia materna. La enfermedad mejoró parcialmente con el tratamiento tópico administrado por el médico de cabecera, pero con múltiples recaídas. No había antecedentes de diarrea ni quejas psiquiátricas. Sus antecedentes familiares revelaban aparentemente una enfermedad similar en su tío y primo paternos.

El examen físico mostraba una altura normal, pero el peso para la edad era inferior al percentil 50. Estaba afebril y sin linfadenopatías. El cabello era fino y escaso, con áreas de alopecia y cejas y pestañas disminuidas. El examen de la piel reveló algunas erosiones predominantemente en las zonas periorificiales (Fig. 1), así como múltiples vesículas eritematosas con erosiones y costras parcialmente hemorrágicas en casi todo su cuerpo (Fig. 2). Los cambios eczematosos agudos y crónicos se encontraban principalmente en los aspectos flexurales de las extremidades, como los sitios antecubitales, poplíteos y carpotarsianos, lo cual es típico de la EA. Había cambios opacos en todas las uñas de las manos y de los pies con múltiples líneas de Beau y perioniquia (Fig. 3).

El análisis citológico de una vesícula no techada no mostró queratinocitos gigantes y abombados ni células gigantes multinucleadas sugestivas de infección por virus herpes. Las pruebas de laboratorio mostraron un aumento de neutrófilos del 68,2% (normal 35-65%), niveles de IgE 478,9 kUI/L (normal <100 kUI/L), IgG anti HSV1 23,43 (normal <9), IgG anti HSV2 5,81 (normal <9). El nivel de zinc en sangre y en el cabello era de 58,7 μg/dL y 84,9 μg/dL, respectivamente (normal 80-120 μg/dL).

La histología de una pápula con costra en la cintura derecha mostraba hiperatoqueratosis epidérmica en forma de cesta, hipogranulosis, espongiosis y exocitosis linfocítica al estrato córneo. También se encontró necrosis con células inflamatorias, incluyendo células polimorfonucleares, linfocitos y eosinófilos, con una bulla subepidérmica. Junto con la fibrosis y la colagenización en la dermis, se sospechó la existencia de AcE (Fig. 4). El examen de inmunofluorescencia directa (IFD) no mostró depósitos de IgG, IgM, IgA o complemento, excluyendo la posibilidad de una dermatosis ampollosa autoinmune.

Basado en el diagnóstico de AcE concurrente con EH en presencia de EA, se inició el tratamiento con zinc elemental en forma de sulfato de zinc por vía oral a una dosis de 50 mg dos veces al día (2 mg/kg de peso corporal/día), comprimidos de aciclovir 400 mg tres veces al día durante 7 días, y crema hidratante dos veces al día, las lesiones de la piel mostraron una mejora espectacular en 2 semanas.

Discusión

La tríada clínica característica de la ECA incluye dermatitis periorificial y acral, diarrea y alopecia, sólo el 20% de los casos presentan las tres manifestaciones simultáneamente . Suele aparecer en los niños a las 1-2 semanas del destete, con placas acrales y periorificiales, simétricas, eczematosas, que se convierten en vesiculares, bullosas, pustulosas o erosivas con costras características en los bordes . Los niveles de zinc en plasma ayudan a confirmar el diagnóstico. En nuestra paciente, el nivel de zinc en sangre seguía siendo bajo (<70 μg/dL), incluso después de dos semanas de administración de suplementos de zinc. Aunque la prueba de las mutaciones genéticas faltó en el caso actual, el diagnóstico clínico fue apoyado por la historia familiar positiva con una enfermedad aparentemente similar en su tío y primo paternos indicando un fondo genético, un peso bajo para la edad por debajo del percentil 50 sugiriendo una deficiencia nutricional, y la rápida mejora de los cambios de la piel con la suplementación de zinc. Suponemos que una heterogeneidad en las mutaciones genéticas precipitadas por la deficiencia nutricional condujo al curso crónico recurrente a largo plazo de la enfermedad en nuestro paciente. No se midió el valor sérico de la albúmina, que puede indicar el estado nutricional, ni el bajo nivel de la fosfatasa alcalina sérica, una metaloenzima dependiente del zinc, que puede apoyar el diagnóstico de la deficiencia de zinc. Cabe señalar que la actividad de la fosfatasa alcalina sérica es un indicador moderadamente sensible del estado del zinc, aunque no es un marcador especialmente precoz de la carencia. Su actividad se mantiene cerca de lo normal en los casos leves hasta que existe una deficiencia profunda y prolongada.

El diagnóstico de EH en nuestra paciente se hace principalmente sobre la base de los hallazgos clínicos, la serología viral elevada y la rápida eficacia terapéutica al aciclovir oral. El frotis de Tzanck, los cultivos virales, la biopsia de piel o la detección de ADN viral por reacción en cadena de la polimerasa pueden ser útiles en casos dudosos. El tratamiento antiviral debe iniciarse lo antes posible tras el diagnóstico para reducir la morbilidad y la mortalidad. El eczema herpético representa una urgencia dermatológica con complicaciones potencialmente mortales, que pueden minimizarse con un diagnóstico precoz y un tratamiento antiviral sistémico.

El caso actual es único en cuanto a la coexistencia de EA, AcE y EH. La acrodermatitis enteropática puede simular la EA, pero se desconoce la complicación con la infección por herpes simple. Por otra parte, se ha informado de respuestas inmunitarias anormales en pacientes con ECA con un nivel elevado de IgE en suero y un factor reumatoide positivo, pero la atribución a la deficiencia de zinc sigue sin estar clara. Se ha descrito la asociación entre la AcE y la alergia alimentaria con elevación de la IgE específica.

La prevalencia de las alteraciones ungueales en la AcE no está clara. En nuestro caso, la EA que afecta a las manos/dedos y la infección herpética diseminada también podrían contribuir a los extensos cambios en las uñas. Nuestra paciente fue tratada con sulfato de zinc en combinación con aciclovir, lo que condujo a una mejora significativa de las lesiones cutáneas en 2 semanas. No existe un consenso o recomendación clara sobre la dosis exacta y la duración de la administración de zinc para la ECA. Es importante mantener la administración de suplementos de zinc en dosis altas y el control regular de los pacientes afectados para detectar signos de deficiencia.

Conclusión

La dermatitis atópica es una dermatosis común en los niños, pero la AcE y la EH son raras. En los niños con DA que presentan una afectación periorificial y acral recalcitrante a los esteroides tópicos, debe considerarse la ECA como diagnóstico diferencial. La rápida diseminación de las lesiones vesículo-costrosas puede indicar una infección viral superpuesta, como en el caso de la EH.

Declaración de Ética

Los padres han dado su consentimiento informado para que se publiquen los datos y las imágenes de los pacientes.

Declaración de divulgación

Los autores no tienen ningún conflicto de intereses que declarar.

Fuentes de financiación

No se ha obtenido ninguna financiación.

Contribuciones de los autores

Todos los autores han hecho contribuciones sustanciales a todo lo siguiente: (1) la concepción y el diseño de la revisión, el análisis y la interpretación de los datos, (2) la redacción del artículo o la revisión crítica del contenido intelectual importante, y (3) la aprobación final de la versión que se presentará.

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