TAPAUSKERTOMUS
Helmikuussa 1998 46-vuotias nainen, jolla oli aiemmin ollut valtimoverenpainetauti ja jonka kohdunpoisto oli tehty myooman vuoksi, alkoi valittaa muistamattomuutta. Masennusoireyhtymä diagnosoitiin ja masennuslääkkeitä määrättiin. Lentomatkalla Turkkiin maaliskuun 1998 lopussa potilaalle kehittyi akuutti sekavuustila. Hänet ohjattiin samana päivänä Turkin Manavgatissa sijaitsevaan sairaalaan, jossa tehtiin diagnoosi ”aivoverenkiertohäiriö ja hypertensiivinen kriisi”.
Seuraavana päivänä hänet lähetettiin saksalaisen sairaalan lääketieteelliselle osastolle. Diagnostiikkaan kuuluivat aivojen tietokonetomografia, rutiiniverilaboratoriokokeet, EKG, rintakehän röntgenkuvaus sekä vatsan, sydämen ja kallonsisäisten valtimoiden ultraäänitutkimus. Nämä tutkimukset olivat kaikki normaaleja.
Huhtikuussa 1998 potilas ohjattiin neurologiselle osastolle. Vastaanotettaessa hän oli sekava. Hän ei muistanut matkaansa Turkkiin ja hänellä oli vain hämärä muistikuva sairaalassa olostaan kotikaupungissaan. Hänen merkittävin oireensa oli vaikea anterogradinen muistinmenetys. Neurologinen tutkimus oli merkityksetön.
Laboratoriolöydökset olivat seuraavat: Rutiininomaiset veri- ja kemialliset testit, mukaan lukien C-reaktiivinen proteiini, B-12-vitamiini ja foolihappo, olivat normaalit. TSH- ja kilpirauhashormonipitoisuudet olivat normaalialueella. Autovasta-aineiden seulonta (ANA, ENA, AMA, ds-DNA) ja immuunielektroforeesi olivat myös normaalit. Kasvainmerkkiaineet (CEA, CA 15-3, MCA) olivat normaalialueella. CSF:ssä todettiin lievä lymfa- ja monosyyttinen pleosytoosi (9/mm3) ilman poikkeavia soluja; kokonaisproteiini oli 49 mg/dl, IgG 3,4 mg/dl ja glukoosi 58 mg/dl; oligoklonaaliset kaistat olivat positiivisia. Vasta-aineseulonta verestä ja CSF:stä Treponema pallidumin, Borrelia burgdorferin, Bartonella henselaen, HIV1/HIV2:n, HSV1/HSV2:n, varicella-zoster-viruksen ja bornaviruksen osalta oli negatiivinen. Klassisten paraneoplastisten vasta-aineiden testit seerumissa ja aivoselkäydinnesteessä olivat negatiivisia, ja ne sisälsivät anti-Hu, anti-Yo, anti-Ri, anti-amphiphysiini, anti-CV2 (tohtori Honnorat, Lyon, Ranska) ja anti-Ma-vasta-aineet (tohtori Dalmau, Little Rock, Arkansas, Yhdysvallat). Seerumissa ja CSF:ssä oli kuitenkin runsaasti IgG-neuronivasta-aineita (seerumin loppulaimennus immunofluoresenssilla, >1/30 000; CSF, >1/5000). Aikuisten rottien aivojen immunohistokemiassa (ks. Antoine ym., 1995, menetelmät5) hammaskiilteen granulaarisessa kerroksessa sijaitsevien hermosolujen sytoplasma ja prosessit olivat vahvasti IgG:llä leimattuja (kuva 1A), samoin kuin limbisen järjestelmän CA1-alue ja aivorungon katekolaminergiset hermosolut. Muutamien neuronien heikompaa värjäytymistä havaittiin myös aivokuorella, striatumissa ja talamuksessa. Pikkuaivoleikkeet eivät ilmentäneet antigeenia. Rotta-aivojen proteiiniuutteiden western blot -analyysissä potilaan IgG tunnisti 40 kDa:n kaistan, joka erosi Hu- ja Ma-proteiinista (kuva 2). Tämä antigeeni oli aivospesifinen, sillä keuhkot, munuaiset, maksa, kives, perna ja lihakset olivat negatiivisia western blotissa. Antigeenin ilmentymistä kasvainnäytteissä tutkittiin imusolmukemetastaasin parafiinileikkeistä sen jälkeen, kun potilaan IgG oli biotinyloitu aiemmin kuvatulla tekniikalla6 (kuva 1B/C). Tämä äskettäin kuvattu vasta-aine näyttää olevan hyvin harvinainen, sillä löysimme vain yhden tapauksen yli 200 seerumin joukosta, jotka oli saatu potilailta, joilla oli erilaisia paraneoplastisia neurologisia oireyhtymiä.
(A) Leikkaus rotan hippokampuksesta, joka on immunomerkitty potilaan seerumilla. Dentate gyrusin granulaarisen kerroksen sisäosan solujen sytoplasma ja soluprosessit ovat voimakkaasti leimautuneet potilaan IgG:llä. (B) Parafiinileike potilaan imusolmukemetastaasista, jota on inkuboitu potilaan seerumin biotinyloidulla IgG:llä. Potilaan IgG leimasi diffuusisti kaiken kasvainsolujen sytoplasman. (C) Parafiinileike potilaan imusolmukemetastaasista, jota on inkuboitu kontrolliseerumin biotinyloidulla IgG:llä. Mitään erityistä värjäytymistä ei havaittu.
(A) Rotta-aivojen proteiiniuutteiden immunoblotit, jotka on koeponnistettu potilaan seerumilla (Pt), joka tunnisti spesifisesti 40 kDa:n bändin; ja anti-Hu-seerumilla (Hu), joka tunnisti Hu-proteiineille tyypilliset kolme bändiä. Potilaan kaistalla on sama molekyylipaino kuin ylemmällä Hu-kaistalla. Tämä proteiini on kuitenkin erilainen kuin Hu, sillä potilaan seerumi ei tunnista HuD-rekombinanttiproteiinia (paneeli B). (B) Immunoblot HuD-rekombinanttiproteiiniuutteista (ystävällisesti toimittanut Dr. Dalmau, Little Rock, Arkansas, USA), jotka on koeponnistettu potilaan seerumilla (Pt), joka ei tunnista tätä proteiinia, ja anti-Hu-seerumilla (Hu), joka tunnistaa HuD-proteiinin.
Aivojen magneettikuvaus (MRI) huhtikuussa 1998 oli merkityksetön (T1- ja T2-kuvaus, gadoliniumia vahvistava). Kesäkuussa 1998 tehdyssä seurantatutkimuksessa todettiin vahvistumattomia hyperintensiivisiä signaalimuutoksia (T2, FLAIR) hippokampuksessa, korpora amygdalaeissa, talamien takaosissa ja cingulaarisessa aivokuoressa, enemmän vasemmalla kuin oikealla. Huhtikuun ja toukokuun 1998 välisenä aikana tehdyissä useissa EEG-tallenteissa havaittiin epäjohdonmukaisesti bitemporaalista terävä-hidas-aaltoista toimintaa. Kouristuslääkehoidolla (valproaatti 1000 mg/vrk) ei ollut kliinistä vaikutusta. Potilas ei saanut immunomoduloivaa hoitoa.
Mammografiassa toukokuussa 1998 todettiin oikean rinnan ylemmässä ulommassa kvadrantissa ja lateraalisella perimamillaarisella alueella useita mikrokalkkeja, jotka epäilyttivät karsinoomaa. Kesäkuussa 1998 potilaalle tehtiin leikkaus (oikean rinnan mastektomia ja kainaloleikkaus), jota seurasi kemoterapia (epirubisiini, syklofosfamidi). Kasvain luokiteltiin pT1c, N1, M0, G3; histopatologinen diagnoosi oli monikeskuksinen karsinooma, jossa oli osia invasiivisesta lobulaarisesta karsinoomasta ja huonosti erilaistuneesta duktaalisesta karsinoomasta.
Viimeiseen seurantakäyntiin heinäkuussa 2002 mennessä ei ollut merkkejä kasvaimen etenemisestä tai etäpesäkkeistä. Potilas kärsi edelleen vaikeasta muistinmenetysoireyhtymästä, joka ei parantunut ajan myötä. Hän asui kotonaan, mutta ei pystynyt elämään itsenäistä elämää
.