CASE REPORT
V únoru 1998 si 46letá žena s anamnézou arteriální hypertenze a hysterektomie kvůli myomu začala stěžovat na zapomnětlivost. Byl diagnostikován depresivní syndrom a předepsána antidepresiva. Během letu do Turecka koncem března 1998 se u pacientky objevil akutní stav zmatenosti. Ještě téhož dne byla odeslána do nemocnice v tureckém Manavgatu, kde byla stanovena diagnóza „cerebrovaskulární příhoda a hypertenzní krize“.
Následovalo přijetí na lékařské oddělení německé nemocnice. Diagnostický postup zahrnoval počítačovou tomografii mozku, rutinní laboratorní vyšetření krve, EKG, rentgen hrudníku a ultrazvuk břicha, srdce a extrakraniálních tepen. Všechna tato vyšetření byla normální.
V dubnu 1998 byl pacient odeslán na neurologické oddělení. Při přijetí byla dezorientovaná. Na cestu do Turecka si nepamatovala a na pobyt v nemocnici ve svém rodném městě měla jen matné vzpomínky. Jejím nejvýraznějším příznakem byla těžká anterográdní amnézie. Neurologické vyšetření bylo bez pozoruhodností.
Laboratorní nálezy byly následující: běžné krevní a chemické testy včetně C reaktivního proteinu, vitaminu B-12 a kyseliny listové byly v normě. Hladiny TSH a hormonů štítné žlázy byly v normě. Screening autoprotilátek (ANA, ENA, AMA, ds-DNA) a imunologická elektroforéza byly rovněž v normě. Nádorové markery (CEA, CA 15-3, MCA) byly v normě. CSF vykazoval mírnou lymfocytární a monocytární pleocytózu (9/mm3) bez abnormálních buněk; celková bílkovina byla 49 mg/dl, IgG 3,4 mg/dl a glukóza 58 mg/dl; oligoklonální pásy byly pozitivní. Screening protilátek v krvi a mozkomíšním moku na Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Bartonella henselae, HIV1/HIV2, HSV1/HSV2, varicella-zoster virus a bornavirus byl negativní. Testy na klasické paraneoplastické protilátky v séru a mozkomíšním moku byly negativní a zahrnovaly anti-Hu, anti-Yo, anti-Ri, anti-amphiphysin, anti-CV2 (Dr. Honnorat, Lyon, Francie) a anti-Ma-protilátky (Dr. Dalmau, Little Rock, Arkansas, USA). Sérum a CSF však obsahovaly vysoký titr IgG anti-neuronálních protilátek (konečné ředění séra imunofluorescencí, >1/30 000; CSF, >1/5000). Při imunohistochemickém vyšetření mozku dospělých potkanů (metody viz Antoine et al, 19955) byly cytoplazma a výběžky neuronů nacházejících se v granulární vrstvě dentátového gyru vysoce označeny IgG (obr. 1A), stejně jako oblast CA1 limbického systému a katecholaminergní neurony mozkového kmene. Slabší barvení několika neuronů bylo pozorováno také v kůře, striatu a thalamu. Cerebelární řezy antigen neexprimovaly. Při western blot analýze proteinových extraktů potkaního mozku rozpoznal IgG pacienta pás o velikosti 40 kDa, který se lišil od Hu a Ma proteinu (obr. 2). Tento antigen byl specifický pro mozek, protože plíce, ledviny, játra, varlata, slezina a svaly byly při western blotu negativní. Exprese antigenu ve vzorcích nádoru byla studována na parafinových řezech metastázy lymfatické uzliny po biotinylaci pacientova IgG pomocí dříve popsané techniky6 (obr. 1B/C). Tato nově popsaná protilátka se zdá být velmi vzácná, protože jsme mezi více než 200 séry pacientů s různými druhy paraneoplastických neurologických syndromů našli pouze jeden případ.
(A) Řez hipokampem potkana imunoznačený sérem pacienta. Cytoplazma a výběžky buněk ve vnitřní části granulární vrstvy dentátového gyru jsou silně označeny IgG pacienta. (B) Parafínový řez metastázy lymfatické uzliny pacienta inkubovaný s biotinylovaným IgG ze séra pacienta. Veškerá cytoplazma nádorových buněk byla difuzně značena pacientovým IgG. (C) Parafínový řez metastázy lymfatické uzliny pacienta inkubovaný s biotinylovaným IgG z kontrolního séra. Nebylo pozorováno žádné zvláštní barvení.
(A) Imunoblot extraktů mozkových proteinů potkana sondovaných sérem pacienta (Pt), které rozpoznalo specificky pás 40 kDa; a sérem anti-Hu (Hu) rozpoznávajícím typické tři pásy Hu proteinů. Pás pacienta má stejnou molekulovou hmotnost jako horní pás Hu. Tento protein se však od Hu liší, protože pacientovo sérum nerozpoznává rekombinantní protein HuD (panel B). (B) Imunoblot extraktů rekombinantního proteinu HuD (laskavě poskytnutých Dr. Dalmauem, Little Rock, Arkansas, USA) sondovaných sérem pacienta (Pt), které tento protein nerozpoznává, a sérem anti-Hu (Hu), které protein HuD rozpoznává.
Magnetická rezonance (MRI) mozku v dubnu 1998 byla bez pozoruhodností (T1, T2, zesílené gadolinium). Následné vyšetření v červnu 1998 ukázalo nezvýšené hyperintenzivní změny signálu (T2, FLAIR) v hipokampu, corpora amygdalae, zadních částech thalamu a v cingulární kůře, více vlevo než vpravo. Vícenásobné EEG záznamy mezi dubnem a květnem 1998 nekonzistentně odhalily bitemporální aktivitu ostrých a pomalých vln. Antikonvulzivní léčba (valproát 1000 mg/den) byla bez klinického účinku. Pacientka nedostávala imunomodulační léčbu.
Mamografie v květnu 1998 prokázala mnohočetné mikrokalcifikace v horním zevním kvadrantu a laterální perimamilární oblasti pravého prsu, suspektní z karcinomu. V červnu 1998 pacientka podstoupila operaci (pravostranná mastektomie a disekce axily), po které následovala chemoterapie (epirubicin, cyklofosfamid). Nádor byl stagován jako pT1c, N1, M0, G3; histopatologická diagnóza byla multicentrický karcinom s částmi invazivního lobulárního karcinomu a špatně diferencovaného duktálního karcinomu.
Do poslední kontroly v červenci 2002 nebyly zjištěny žádné známky progrese nádoru ani metastáz. Pacientka stále trpěla těžkým amnestickým syndromem bez zlepšení v čase. Žila ve svém domově, ale nebyla schopna vést samostatný život
.