Les indications de la cholécystectomie, ouverte ou laparoscopique, sont généralement liées à des calculs biliaires symptomatiques ou à des complications liées aux calculs biliaires. Les plus fréquentes de ces indications sont les suivantes :
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Pancréatite biliaire
Les autres indications sont les suivantes :
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Dyskinésie biliaire
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Cholécystectomie prophylactique lors de diverses interventions intra-abdominales (controversé)
La cholécystectomie prophylactique lors d’une dérivation splénorénale a été proposée sur la base du syndrome douloureux aigu que ces patients peuvent développer en postopératoire, qui est souvent lié aux symptômes de la vésicule biliaire, ainsi que de la forte probabilité de formation de calculs biliaires dans ce sous-ensemble de patients atteints de maladies hépatiques.
La procédure de choix pour la plupart de ces indications est passée d’une approche ouverte à une approche laparoscopique. Cependant, certaines situations nécessitent encore une cholécystectomie ouverte traditionnelle. En fonction de la situation clinique, la procédure peut soit commencer par une opération ouverte, soit être convertie en une procédure ouverte à partir d’une procédure laparoscopique.
Certaines indications pour renoncer à la laparoscopie et procéder à une opération ouverte sont les suivantes :
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Cancer de la vésicule biliaire suspecté ou confirmé
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Syndrome de Mirizzi de type II (fistule cholécystobiliaire)
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. Iléus biliaire
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Maladie cardio-pulmonaire sévère
Lorsqu’un cancer de la vésicule biliaire est suspecté ou confirmé en préopératoire ou en peropératoire, une cholécystectomie ouverte doit être réalisée avec la consultation d’un chirurgien hépatobiliaire expérimenté si le chirurgien principal n’est pas à l’aise avec les résections hépatiques et la chirurgie hépatobiliaire. Si l’expertise nécessaire n’est pas disponible, le patient peut être adressé à un chirurgien hépatobiliaire pour une réexploration, étant donné qu’une exploration préalable, qu’elle soit laparoscopique ou ouverte, ne semble pas avoir d’effet négatif sur la survie à long terme.
La recommandation d’une cholécystectomie ouverte pour le cancer de la vésicule biliaire reste toutefois quelque peu problématique, dans la mesure où la plupart des cancers de la vésicule biliaire sont découverts de manière fortuite au cours de la chirurgie ou dans la pièce d’examen.
La cholécystectomie ouverte doit également être envisagée chez les patients atteints de cirrhose et de troubles de la coagulation, ainsi que chez les patientes enceintes. Chez les patients atteints de cirrhose avancée et de troubles de la coagulation, les saignements potentiels peuvent être difficiles à contrôler par voie laparoscopique, et une approche ouverte (ou un tube de cholécystostomie percutané) peut être plus prudente. De plus, les patients souffrant d’hypertension portale ont souvent une veine ombilicale recannulée, et la mise en place de ports chez ces patients peut provoquer une hémorragie importante.
Bien que la cholécystectomie laparoscopique se soit avérée sûre dans tous les trimestres de la grossesse, ainsi que possiblement associée à moins de complications maternelles et fœtales, une opération ouverte doit être envisagée pour les patientes enceintes, en particulier au troisième trimestre, car la mise en place de ports laparoscopiques et l’insufflation peuvent être difficiles.
La cholécystectomie ouverte est également indiquée, bien que peu fréquente, chez les patients qui présentent un traumatisme du quadrant supérieur droit et dans les rares cas de traumatisme pénétrant de la vésicule biliaire.
Une analyse appariée par score de propension réalisée par Babb et al, à partir des données de la Kids’ Inpatient Database (1997-2012), a révélé que même si la cholécystectomie laparoscopique est acceptée comme la norme d’excellence pour de nombreuses affections affectant la vésicule biliaire, la cholécystectomie ouverte continue d’être proposée comme approche initiale dans un pourcentage relativement élevé de cas pédiatriques.
La plupart des cholécystectomies ouvertes résultent de la conversion d’une procédure laparoscopique, souvent en raison de complications hémorragiques ou d’une anatomie peu claire. Les taux de conversion pour la cholécystectomie laparoscopique varient largement, avec une fourchette rapportée s’étendant d’aussi peu que 1% à aussi haut que 30%. Cependant, la plupart des séries rapportent une incidence de conversion inférieure à 10%, et certaines séries rapportent des chiffres plus proches de 1-2%.
Dans une étude d’Ibrahim et al, les facteurs prédictifs de conversion en cholécystectomie ouverte comprenaient un âge supérieur à 60 ans, le sexe masculin, un poids supérieur à 65 kg, la présence d’une cholécystite aiguë, une chirurgie antérieure de l’abdomen supérieur, la présence d’un diabète et d’un taux élevé d’hémoglobine glycosylée, et un chirurgien moins expérimenté.
Dans une étude de Licciardello et al, les facteurs de risque de conversion lors d’une analyse univariée comprenaient un âge élevé, une cholécystite aiguë, des comorbidités, un nombre élevé de globules blancs et des niveaux élevés d’aspartate aminotransférase (AST), d’alanine aminotransférase (ALT), de phosphatase alcaline (ALP), de gamma glutamyl transpeptidase, de protéine C-réactive (CRP) et de fibrinogène. Lors de l’analyse de régression logistique multivariée, la cholécystite aiguë et l’âge supérieur à 65 ans se sont avérés être des facteurs prédictifs indépendants de conversion.
Sutcliffe et al, utilisant les données d’une base de données britannique prospective de 8820 patients, ont développé un score de risque de validation conçu pour l’identification préopératoire des patients à haut risque de conversion de la cholécystectomie laparoscopique à la cholécystectomie ouverte. Ce score a été établi à partir des six prédicteurs significatifs suivants : âge, sexe, indication de l’intervention, score ASA (American Society of Anesthesiologists), vésicule biliaire à paroi épaisse et diamètre du canal biliaire commun (CBD). Un score supérieur à 6 identifiait les patients susceptibles de nécessiter une conversion.
Dans une analyse rétrospective de 1950 cas dans un seul centre tertiaire, Kara et al ont constaté que les principales raisons de la conversion d’une cholécystectomie laparoscopique en une cholécystectomie ouverte étaient une inflammation importante, une dissection inadéquate du triangle de Calot en raison d’adhérences fibreuses et des adhérences dues à une chirurgie antérieure. Le taux de conversion était significativement élevé chez les hommes et chez les patients âgés.
Enfin, dans les pays à faible revenu, la cholécystectomie ouverte peut être plus rentable que l’équivalent laparoscopique et peut donc être préférée sur cette base.