WAIKOLOA, HAWAII – Chaque patient atteint de lupus devrait être traité avec un antipaludéen, a déclaré le Dr. David Fiorentino a déclaré lors du séminaire annuel de dermatologie d’Hawaï parrainé par la Skin Disease Education Foundation.
« N’ayez pas peur d’utiliser un antipaludéen. Je pense vraiment que c’est une thérapie de première ligne. Vous devriez avoir une très bonne raison de ne pas en utiliser un », a déclaré le Dr Fiorentino, dermatologue à l’Université de Stanford (Californie).
Les antipaludéens sont efficaces pour les maladies cutanées, les manifestations articulaires et la fatigue du lupus. Il a également été démontré qu’ils ralentissent l’accumulation des dommages aux organes cibles dans le lupus érythémateux systémique (LES).
De plus, le LES a été associé à un risque accru de malignité, en particulier le lymphome non hodgkinien, le cancer du poumon et le cancer hépatobiliaire. Le traitement antipaludéen peut réduire ce risque, selon le Dr Fiorentino. Les antipaludéens ont été associés à une réduction ajustée de 85 % du risque relatif de cancer pendant un suivi médian de 10 ans dans une série de patients atteints de LED (Ann. Rheum. Dis. 2007;66:815-7).
La toxicité rétinienne est la complication la plus redoutée des antipaludéens. Elle peut être évitée en calculant la dose en fonction du poids corporel idéal du patient plutôt que de son poids réel. La clé est de rester en dessous de 6,5 mg/kg de poids corporel idéal par jour pour l’hydroxychloroquine (Plaquenil) et en dessous de 4,0 mg/kg par jour pour la chloroquine (Aralen).
« Si vous faites cela, vous êtes très, très peu susceptible de rencontrer une toxicité rétinienne. C’est un problème dont on parle beaucoup plus qu’il n’est une réalité », a déclaré le Dr Fiorentino.
La quinacrine (Atabrine) peut être ajoutée en toute sécurité à l’un ou l’autre agent pour une plus grande efficacité. Il suffit de ne pas combiner la chloroquine et l’hydroxychloroquine car cela peut plus facilement conduire à une toxicité rétinienne, a-t-il ajouté.
Le Dr Fiorentino a recommandé un examen oculaire de base, y compris un contrôle du champ visuel, avant de placer un patient sous traitement antipaludique.
L’examen oculaire doit être répété chaque année chez les patients à plus haut risque : ceux qui ont plus de 60 ans, qui sont obèses, qui ont une maladie rénale ou hépatique, ou qui sont sous antipaludéens depuis plus de 5 ans.
Les agents systémiques de deuxième intention pour les patients atteints de lupus cutané qui ne répondent pas de manière adéquate aux antipaludéens comprennent le méthotrexate et le mycophénolate mofétil (CellCept). Ces médicaments n’ont pas l’approbation de la FDA pour être utilisés dans le LED.
« Ils sont très efficaces pour tous les types de lupus cutané. Ils ne sont pas efficaces à 100%, mais je pense qu’ils sont les prochains agents à privilégier si les antipaludéens échouent », a-t-il expliqué.
De nombreux patients atteints de lupus à Stanford sont traités par la thalidomide, selon le Dr Fiorentino. Elle est efficace chez près de 90 % des patients. La réponse clinique est rapide : en 2 semaines à 100 mg/jour, bien que la réponse complète prenne généralement 2 à 3 mois. Même si la thalidomide est surtout connue pour ses effets tératogènes, la neurotoxicité est en fait un problème bien plus important.
« C’est le principal facteur limitant. Si vous laissez les patients sous thalidomide assez longtemps, la plupart d’entre eux développeront une neurotoxicité », a-t-il dit.
La dapsone est assez efficace dans le lupus compliqué par une vascularite ou des lésions bulleuses et dans la panniculite lupique, un trouble hautement neutrophilique, a-t-il poursuivi.
L’immunoglobuline intraveineuse est principalement une mesure de temporisation plutôt qu’une stratégie à long terme.
L’utilisation d’agents biologiques qui bloquent le facteur de nécrose tumorale-α est controversée dans le lupus pour plusieurs raisons. Il existe des cas documentés de lupus induit par les agents anti-TNF.
De plus, les médicaments provoquent souvent une augmentation des auto-anticorps (y compris l’ADN double brin) chez les patients atteints de LED, bien que la signification clinique de ce phénomène ne soit pas claire car il n’a pas été accompagné de poussées de la maladie.
Le Dr Fiorentino a déclaré qu’il a employé l’infliximab (Remicade) hors AMM pour le lupus et l’a trouvé assez efficace pour les maladies rénales et articulaires, mais moins pour les maladies de la peau. Il a également prescrit le rituximab (Rituxan), un produit biologique qui détruit les cellules B, pour le lupus cutané, mais il n’a pas eu beaucoup de succès.
Le Dr Fiorentino a révélé qu’il fait partie des conseils consultatifs des laboratoires Abbott, Amgen Inc, Centocor Inc, Genentech Inc, et MedImmune Inc.
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