A nyílt vagy laparoszkópos cholecisztektómia indikációi általában tüneteket okozó epekövekkel vagy az epekövekkel kapcsolatos szövődményekkel kapcsolatosak. A leggyakoribb ilyen indikációk a következők:
-
Epeúti pancreatitis
Az egyéb indikációk közé tartoznak a következők:
-
Epeúti diszkinézia
-
Profilaktikus cholecystectomia különböző intraabdominális beavatkozások során (vitatott)
A splenorenalis sönt idején végzett profilaktikus cholecystectomiát javasolták az akut fájdalomszindróma alapján, amely ezeknél a betegeknél posztoperatívan kialakulhat, amely gyakran az epehólyag tüneteivel függ össze, valamint az epekövek kialakulásának nagy valószínűségével a májbetegségben szenvedő betegek ezen alcsoportjában.
A legtöbb ilyen indikációban a választott eljárás a nyílt megközelítésről a laparoszkópos megközelítésre változott. Egyes helyzetekben azonban még mindig szükség van hagyományos nyitott cholecystectomiára. A klinikai helyzettől függően az eljárás vagy nyílt műtétként kezdődik, vagy laparoszkópos eljárásból nyílt eljárásra konvertálható.
A laparoszkópia mellőzésének és a nyílt műtét folytatásának néhány indikációja a következő:
-
Feltételezett vagy igazolt epehólyagrák
-
II. típusú Mirizzi-szindróma (cholecystobiliaris fisztula)
-
Epeköves ileusz
-
Súlyos kardiopulmonális betegség
Ha az epehólyagrák gyanúja preoperatívan vagy intraoperatívan felmerül vagy megerősítést nyer, nyílt epehólyag-eltávolítást kell végezni egy tapasztalt hepatobiliáris sebész konzultációjával, ha az elsődleges sebész nem jártas a májrezekcióban és a hepatobiliáris sebészetben. Ha a szükséges szakértelem nem áll rendelkezésre, a beteg átirányítható egy hepatobiliaris sebészhez újbóli feltárás céljából, tekintettel arra, hogy a korábbi feltárás, akár laparoszkópos, akár nyitott, nem tűnik úgy, hogy hátrányosan befolyásolja a hosszú távú túlélést.
A nyílt epehólyagrákos cholecystectomia ajánlása azonban továbbra is némileg problematikus, mivel a legtöbb epehólyagrákot véletlenül fedezik fel a műtét során vagy a mintában.
A nyílt cholecisztektómiát cirrózisban és vérzési zavarokban szenvedő betegeknél, valamint terhes betegeknél is meg kell fontolni. Előrehaladott cirrózisban és vérzési rendellenességekben szenvedő betegeknél az esetleges vérzést nehéz lehet laparoszkóposan kontrollálni, és a nyílt megközelítés (vagy a perkután cholecystostomia cső) körültekintőbb lehet. Emellett a portális hipertóniában szenvedő betegek gyakran rendelkeznek recannulizált köldökvénával, és a portok elhelyezése ezeknél a betegeknél jelentős vérzést okozhat.
Noha a laparoszkópos cholecystectomia a terhesség minden trimeszterében biztonságosnak bizonyult, valamint valószínűleg kevesebb anyai és magzati szövődménnyel jár, terhes betegeknél, különösen a harmadik trimeszterben, meg kell fontolni a nyitott műtétet, mivel a laparoszkópos portbehelyezés és az inszuffláció nehézkes lehet.
A nyitott cholecystectomia szintén javallt, bár ritkán, a jobb felső kvadránsban bekövetkezett trauma esetén, valamint az epehólyagot ért áthatoló trauma ritka eseteiben.
A Babb és munkatársai által a Kids’ Inpatient Database (1997-2012) adatainak felhasználásával végzett propensity score-matched elemzés megállapította, hogy bár a laparoszkópos cholecystectomia az epehólyagot érintő számos állapot esetében elfogadott arany standard, a nyitott cholecystectomiát továbbra is a gyermekkori esetek viszonylag nagy százalékában kínálják kezdeti megközelítésként.
A legtöbb nyitott cholecisztektómia a laparoszkópos eljárás átalakításából ered, gyakran vérzéses szövődmények vagy tisztázatlan anatómia miatt. A laparoszkópos cholecystectomia konverziós aránya széles skálán mozog, a jelentett tartomány az 1%-tól a 30%-ig terjed. A legtöbb sorozat szerint azonban a konverzió előfordulása 10%-nál alacsonyabb, néhány sorozat pedig 1-2%-hoz közelebbi arányról számol be.
Ibrahim és munkatársai vizsgálatában a nyitott cholecystectomiára való áttérés prediktora a 60 évnél magasabb életkor, a férfi nem, a 65 kg-ot meghaladó testsúly, az akut cholecystitis jelenléte, a korábbi felső hasi műtét, a cukorbetegség és a magas glikozilált hemoglobinszint, valamint a kevésbé tapasztalt sebész volt.
A Licciardello és munkatársai által végzett vizsgálatban a konverzió kockázati tényezői az egyváltozós elemzés alapján a következők voltak: magasabb életkor; akut cholecystitis; társbetegségek; emelkedett fehérvérsejtszám; valamint az aszpartát-aminotranszferáz (AST), alanin-aminotranszferáz (ALT), alkalikus foszfatáz (ALP), gamma-glutamil-transzpeptidáz, C-reaktív protein (CRP) és fibrinogén emelkedett szintje. A többváltozós logisztikus regressziós elemzés során az akut cholecystitis és a 65 év feletti életkor a konverzió független előrejelző tényezőjének bizonyult.
Sutcliffe és munkatársai egy 8820 betegből álló prospektív brit adatbázis adatait felhasználva validációs kockázati pontszámot dolgoztak ki, amelyet a laparoszkópiásról nyílt cholecystectomiára történő konverzió szempontjából magas kockázatú betegek műtét előtti azonosítására terveztek. Ezt a pontszámot a következő hat szignifikáns előrejelző tényezőből vezették le: életkor, nem, műtéti indikáció, az Amerikai Aneszteziológusok Társaságának (ASA) pontszáma, vastag falú epehólyag és a közös epevezeték (CBD) átmérője. A 6-nál magasabb pontszám azonosította azokat a betegeket, akiknél valószínűleg konverzióra volt szükség.
A Kara és munkatársai egyetlen tercier központban 1950 eset retrospektív elemzésében azt találták, hogy a laparoszkópiáról nyílt epehólyag-eltávolításra történő konverzió fő okai a jelentős gyulladás, a Calot-háromszög nem megfelelő feldarabolása a fibrotikus összenövések miatt, valamint a korábbi műtét miatti összenövések voltak. A konverzió aránya szignifikánsan magas volt a férfiak és az idős betegek körében.
Végeredményben az alacsonyabb jövedelmű országokban a nyitott cholecystectomia költséghatékonyabb lehet, mint a laparoszkópos megfelelője, és ezért ezen az alapon előnyben részesíthető.