ESETISMERTETÉS
1998 februárjában egy 46 éves nő, akinek kórtörténetében artériás hipertónia és myoma miatt végzett méheltávolítás szerepelt, feledékenységre kezdett panaszkodni. Depressziós szindrómát diagnosztizáltak, és antidepresszáns gyógyszereket írtak fel. Egy 1998. március végi törökországi repülőút során a betegnél akut zavarodott állapot alakult ki. Még aznap beutalták a törökországi Manavgat kórházába, ahol a “cerebrovaszkuláris baleset és hipertóniás krízis” diagnózist állították fel.
Egy német kórház orvosi osztályára való felvétel következett. A diagnosztikai eljárás magában foglalta az agyi komputertomográfiát, a rutin vérlaborvizsgálatokat, EKG-t, mellkasröntgent, valamint a has, a szív és a koponyán kívüli artériák ultrahangvizsgálatát. Ezek a vizsgálatok mind normálisak voltak.
1998 áprilisában a beteget egy neurológiai osztályra utalták. A felvételkor dezorientált volt. Nem emlékezett a törökországi útjára, és csak árnyékos emlékei voltak a szülővárosában töltött kórházi tartózkodásáról. Legfeltűnőbb tünete súlyos anterográd amnézia volt. A neurológiai vizsgálat nem volt feltűnő.
A laboratóriumi leletek a következők voltak: a rutin vér- és kémiai vizsgálatok, beleértve a C-reaktív fehérjét, a B-12-vitamint és a folsavat, normálisak voltak. A TSH- és pajzsmirigyhormonszintek a normál tartományban voltak. Az autoantitestek (ANA, ENA, AMA, ds-DNS) szűrése és az immunelektroforézis szintén normális volt. A tumormarkerek (CEA, CA 15-3, MCA) a normál tartományban voltak. A liquor enyhe lymphocytás és monocytás pleocytózist (9/mm3) mutatott kóros sejtek nélkül; az összfehérje 49 mg/dl, az IgG 3,4 mg/dl, a glükóz 58 mg/dl volt; az oligoclonális sávok pozitívak voltak. A vérben és a liquorban Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Bartonella henselae, HIV1/HIV2, HSV1/HSV2, varicella-zoster vírus és bornavírus antitestszűrése negatív volt. A klasszikus paraneoplasztikus antitestek vizsgálata a szérumban és a liquorban negatív volt, és az anti-Hu, anti-Yo, anti-Ri, anti-amphiphysin, anti-CV2 (Dr. Honnorat, Lyon, Franciaország) és anti-Ma-antitesteket (Dr. Dalmau, Little Rock, Arkansas, USA) tartalmazott. A szérum és a liquor azonban magas titerű IgG anti-neuronális antitesteket tartalmazott (szérum végpont hígítás immunfluoreszcenciával, >1/30 000; liquor, >1/5000). Felnőtt patkányok agyának immunhisztokémiai vizsgálatával (a módszereket lásd Antoine és munkatársai, 19955 ) a gyrus dentatus granularis rétegében elhelyezkedő neuronok citoplazmáját és nyúlványait, valamint a limbikus rendszer CA1 területét és az agytörzs katekolaminerg neuronjait az IgG erősen jelölte (1A. ábra). Néhány neuron gyengébb festődése volt megfigyelhető a kéregben, a striatumban és a talamuszban is. A kisagyi metszetek nem expresszálták az antigént. Patkány agyi fehérjeextraktumok Western blot analízisével a beteg IgG-je egy 40 kDa-s sávot ismert fel, amely különbözött a Hu és Ma fehérjétől (2. ábra). Ez az antigén agyspecifikus volt, mivel a tüdő, a vese, a máj, a here, a lép és az izom negatív volt a western blot alapján. A tumormintákban az antigén expresszióját egy nyirokcsomó-metasztázis paraffinmetszetein vizsgáltuk, miután a beteg IgG-jének biotinilálását egy korábban leírt technikával6 elvégeztük (1B/C ábra). Ez az újonnan leírt antitest nagyon ritkának tűnik, mivel több mint 200, különböző típusú paraneoplasztikus neurológiai szindrómában szenvedő beteg széruma között csak egy esetet találtunk.
(A) A patkány hippokampuszának a beteg szérumával immunjelölt metszete. A gyrus dentatus granularis rétegének belső részén lévő sejtek citoplazmája és sejtfolyamatai a beteg IgG-je által erősen jelöltek. (B) A beteg nyirokcsomó-metasztázisának paraffinmetszete a beteg szérumából származó biotinilált IgG-vel inkubálva. A daganatsejtek összes citoplazmáját a beteg IgG-je diffúzan jelölte. (C) A beteg nyirokcsomó-metasztázisának paraffinmetszete kontrollszérumból származó biotinilált IgG-vel inkubálva. Nem volt megfigyelhető különösebb festődés.
(A) Patkány agyi fehérjeextraktumok immunoblotja, amelyet a beteg szérumával (Pt), amely specifikusan egy 40 kDa sávot ismert fel; és egy anti-Hu szérummal (Hu), amely a Hu fehérjékre jellemző három sávot ismerte fel. A beteg sávja azonos molekulatömegű a felső Hu-sávval. Ez a fehérje azonban különbözik a Hu-tól, mivel a beteg széruma nem ismeri fel a HuD rekombináns fehérjét (B panel). (B) HuD rekombináns fehérje kivonatok immunoblotja (Dr. Dalmau, Little Rock, Arkansas, USA), szondázva a beteg szérumával (Pt), amely nem ismeri fel ezt a fehérjét, és egy anti-Hu szérummal (Hu), amely felismeri a HuD fehérjét.
Az agy mágneses rezonancia képalkotása (MRI) 1998 áprilisában nem volt feltűnő (T1, T2, gadolíniummal erősített). Az 1998. júniusi követéses vizsgálat nem erősödő hiperintenzív jelelváltozást (T2, FLAIR) mutatott a hippocampiban, a corpora amygdalae-ban, a thalami hátsó részeiben és a cinguláris kéregben, inkább a bal oldalon, mint a jobb oldalon. Az 1998 áprilisa és májusa közötti többszörös EEG-felvételek ellentmondásosan mutattak ki bitemporális éles-lassú hullámtevékenységet. A görcsoldó kezelés (valproát 1000 mg/nap) klinikai hatás nélkül maradt. A beteg nem részesült immunmoduláns kezelésben.
A mammográfia 1998 májusában többszörös mikrokalcifikációt mutatott ki a jobb emlő felső külső kvadránsában és laterális perimamilláris területén, karcinómára gyanúsan. A beteg 1998 júniusában műtéten esett át (jobb masztektómia és hónaljmetszés), amelyet kemoterápia (epirubicin, ciklofoszfamid) követett. A daganatot pT1c, N1, M0, G3 stádiumba sorolták; a szövettani diagnózis multicentrikus karcinóma volt invazív lobuláris karcinóma és rosszul differenciált duktális karcinóma részekkel.
A 2002 júliusában végzett utolsó követésig nem volt jele a daganat progressziójának vagy áttétképződésének. A beteg továbbra is súlyos amnéziás szindrómában szenvedett, amely idővel nem javult. Otthonában élt, de nem volt képes önálló életet élni
.