Barrett食道では、通常食道遠位部を覆う層状扁平上皮に代わり、悪性化しやすい形質転換した柱状上皮が存在します。 バレット上皮は、胃酸や胆汁などの有害物質の胃食道逆流による慢性的な食道炎症の結果、発症します。 この上皮化生を内視鏡的に切除することで、癌を予防する方法が提案されている。 近年、内視鏡ガイド下に電極を円周上に配列したバルーン（HALO360アブレーションバルーン）を配置し、食道上皮化生に高周波エネルギーを供給するラジオ波焼灼術（RFA）が注目されている。 患者さんはプロトンポンプ阻害薬（PPI）で酸の逆流を抑えながら治療を受け、切除された柱状上皮は新しい（新）扁平上皮の成長とともに治癒します。 HALO360バルーンによる治療では、30～46％の患者さんに目に見えるバレット上皮の病巣が残りますが、これは小型の内視鏡装着型切除装置（HALO90アブレーションカテーテル）で根絶することが可能です。 また、無作為化比較試験において、RFAはバレット食道における高悪性度異形成から癌への進行を防ぐことが示されています。
米国消化器病学会は、最近の医学的見解の中で、バレット食道の高悪性度異形成が確認された患者の治療には内視鏡的除菌療法を推奨するが、非異形成バレット食道患者の一般集団には行わないとしている …。 しかし、RFAの安全性と明らかな有効性に注目した一部の権威者は、このガイドラインがあまりにも限定的であると感じており、実質的にすべてのBarrett食道患者に対して、異形成にかかわらずRFAによる治療を行うべきであると主張している . El-SeragとGrahamは最近、知的にはBarrett食道に対する焼灼術は大腸ポリープに対するルーチンの大腸内視鏡的ポリペクトミーと同じであり、内視鏡的切除を異形成や早期癌のBarrett食道のみに限定する行為は、ポリペクトミーを大きいか既に悪性のものにのみ限定するのと同じだと主張している …
非異形成Barrett食道患者に対してRFAを行うべきという議論は、この治療法が食道癌の長期リスクを減少させるのに有効であるという前提に基づくものである。 しかし、その有効性を証明した研究はまだないことを理解することが重要である。 むしろ、非異形成性Barrett食道における癌予防の効果は、RFAが高悪性度異形成から癌への進行を防ぐという短期間の研究や、RFAによってBarrett上皮形成の目に見える証拠を最長5年まで除去できるという研究から推測されるものである。 残念ながら、バレット上皮形成の目に見える証拠がなくなっても、2つの未解決の問題があるため、発癌リスクがなくなったとは言えません。 (1）RFAが悪性腫瘍の可能性のある形質転換腺を新扁平上皮の層の下に埋める（内視鏡医から見えない場所）頻度は明確ではない、（2）最初の完全除菌後にバレット形質転換が再発する頻度は明確ではない、である。 本号のDigestive Diseases and Sciences誌において、Vaccaroらは、再発したバレット形質転換の問題に光を当てた。
研究者らは、ほとんどが異形成のバレット食道に対してRFAを受け、切除後の最初の内視鏡検査で腸形質転換が検出されず完全切除された47例を調べた。 切除後のすべての内視鏡検査において、新扁平上皮接合部直下の胃食道接合部（GEJ）の円柱上皮から4枚の生検標本を採取し、バレット上皮の再発を疑う部位からは生検標本を採取した。 5カ月から38カ月の追跡期間中に15人（32％）で腸上皮化生が検出され、1年後の腸上皮化生の累積発生率は26％であった。
本試験におけるBarrett食道上皮の再発頻度は、RFAによりBarrett食道を完全に消失させた患者の0～8％しか再発上皮を認めなかった類似の3試験よりもかなり高いものであった。 これらの研究間の格差の理由は明らかではないが、サーベイランス生検のプロトコルの違いに関連していると思われる。 Vaccaroのプロトコールでは、新扁平上皮柱接合部直下のGEJから生検標本を採取することが義務づけられていたが、前述の3つの研究のうち1つ（12名のみの小規模シリーズ）だけがそのような生検を義務づけていたのである。 扁平上皮で覆われた食道の最下部は、健常者でも1日のうち10%以上は酸に曝されている。 GEJの胃側では、柱状上皮は摂取された食物の緩衝効果を逃れた酸のポケットに長時間さらされ、また食事中の硝酸塩から生成される遺伝毒性のある濃度の一酸化窒素にも曝される。 食道遠位部の扁平上皮、円柱上皮、あるいはその両方を含む慢性炎症は、通常、扁平上皮、円柱上皮、あるいはその両方を含む生検標本で観察される。 慢性炎症は形質転換の土壌であり、Z線からの生検標本では、一般内視鏡検査室における非選択患者の約15％にBarrett食道のような腸管形質転換が認められる … もし形質転換がどこかに再発するとしたら、GEJが最も可能性の高い場所であると思われる。 RFAの後、患者はPPIで治療され、酸-消化傷害を抑えるべきであると主張されるかもしれない。 しかし、PPIは胃酸の分泌を抑えるものであり、Barrett食道患者は高用量PPI療法を行っても異常な酸の逆流を起こすことが多い
新扁平上皮接合部の直下に採取した生検片が食道からか胃からかは明らかでない。 新四角柱接合部の位置はRFAを行った遠位範囲によって異なる。 特にBarrett食道の患者さんでは、大きな食道裂孔ヘルニアがあることが多く、GEJの位置を正確に把握することは困難である。 もしRFAが完全に胃に達しない場合、最遠位食道にBarrett食道の病巣が残り、胃と誤認される可能性がある。 あるいは、RFAがGEJより下を通過して胃に達した場合、新四柱体接合部の生検標本に認められる腸上皮化生は、Barrett上皮化生よりも悪性化しにくい胃腸上皮化生（例えば、Helicobacter pylori胃炎による）である可能性もある。 また、新四柱推命で見つかった腸上皮化生が、新しい上皮化生なのか、RFAで根絶されなかった残存上皮化生なのかを判断することはできない。 Vaccaroの研究では、切除後の内視鏡検査で少なくとも1回、新扁平上皮接合部の生検標本に形質が認められなかったが、形質が存在し、生検標本誤差のために単に見逃されていた可能性がある
Vaccaro たちは、RFAによりBarrett食道が完全に消失したように見えた患者のGEJで意外に頻繁に腸形質が見つかることを示した。 この腸上皮化生が胃性か食道性か、新生か遺残か、悪性化しやすいかどうかは不明である。 この研究では15人中4人の患者さんに新生腸管上皮の異形成変化が見られたことから、発がんリスクは相当なものである可能性が示唆されました。 著者らは、RFAをGEJから1～2cm遠位の胃まで延長することで、この再発性形質転換の問題を防ぐことができるかもしれないことを提案している。 しかしながら、もし形質転換が残存ではなく新しいものであれば、RFAをGEJより下まで延長すると、新四柱推命が胃内に移動し、酸への曝露がさらに大きくなるため、問題が悪化する可能性がある。
バレット食道に対する切除術は大腸ポリープに対する大腸内視鏡検査と同じであるという主張を受け入れるならば、RFA後の腸管形質転換の再発は大腸ポリープ切除後の再発と変わらないと主張できるかもしれない。 大腸ポリープは頻繁に再発することが予想されるため、監視下大腸内視鏡検査が勧められている。 しかし、監視大腸内視鏡検査では、再発したポリープは目に見える病変であり、すぐに切除される。 Barrett食道に対するRFA後、Vaccaroは腸上皮化生が3年以内にほぼ1/3の患者に再発し、ほとんどの場合、この再発は目に見えず、GEJでの生検サンプリングの結果としてのみ発見されることを示しています。 Vaccaro氏の研究によって提起されたすべての未解決の疑問は、少なくとも、欧米諸国の数百万人の非異形成性バレット食道患者の治療にRFAを全面的に適用する熱意を和らげる必要がある。 このような患者は、RFAによって長期的な癌のリスクが大幅に減少することをまだ確信できないし、この治療法によって監視内視鏡検査の必要性がなくなるわけでもない。 Barrett食道のルーチンアブレーションが経済的にどのような意味を持つかについては、この論説の範囲外であるが、有益性を示すより多くの証拠がない限り、現時点ではこの費用のかかる方法を採用するのは賢明ではないように思われる。 我々は、非異形成性Barrett食道患者に対するRFAのリスクとベネフィットを確立するために、無作為比較試験を始める必要があり、早ければ早いほどよい。