WAIKOLOA, HAWAII – Elke patiënt met lupus zou moeten worden behandeld met een antimalariamiddel, zei dr. David Fiorentino zei op het jaarlijkse Hawaii dermatologie seminar gesponsord door Skin Disease Education Foundation.
“Wees niet bang om een antimalariamiddel te gebruiken. Ik denk echt dat dit de eerstelijnstherapie is. Je moet echt een goede reden hebben om er geen te gebruiken,” zei Dr. Fiorentino, een dermatoloog aan de Stanford (Calif.) University.
Antimalarials zijn effectief voor lupus huidziekte, gewrichtsmanifestaties en vermoeidheid. Er is ook aangetoond dat zij de toename van schade aan de doelorganen bij systemische lupus erythematosus (SLE) vertragen.
Daarenboven wordt SLE in verband gebracht met een verhoogd risico op maligniteit, in het bijzonder non-Hodgkin lymfoom, longkanker en hepatobiliary kanker. Antimalaria therapie kan dit risico verminderen, aldus Dr. Fiorentino. Antimalaria zijn geassocieerd met een aangepaste 85% vermindering van het relatieve risico van kanker gedurende een mediane 10-jarige follow-up in een serie van SLE patiënten (Ann. Rheum. Dis. 2007;66:815-7).
Retinale toxiciteit is de meest gevreesde complicatie van antimalaria. Het kan worden vermeden door de dosis te berekenen op basis van het ideale in plaats van het werkelijke lichaamsgewicht van de patiënt. De sleutel is om onder de 6,5 mg/kg van het ideale lichaamsgewicht per dag te blijven voor hydroxychloroquine (Plaquenil) en onder de 4,0 mg/kg per dag voor chloroquine (Aralen).
“Als je dat doet, is het zeer, zeer onwaarschijnlijk dat je netvliesvergiftiging krijgt. Het is een probleem waar veel meer over wordt gesproken dan dat het een realiteit is,” zei Dr. Fiorentino.
Quinacrine (Atabrine) kan veilig aan beide middelen worden toegevoegd voor een grotere werkzaamheid. Combineer alleen geen chloroquine en hydroxychloroquine omdat dit gemakkelijker kan leiden tot netvlies toxiciteit, voegde hij eraan toe.
Dr. Fiorentino adviseerde een baseline oogonderzoek inclusief een gezichtsveldcontrole voordat een patiënt op antimalariatherapie wordt geplaatst.
Het oogonderzoek moet jaarlijks worden herhaald bij patiënten met een hoger risico: degenen die ouder zijn dan 60 jaar, zwaarlijvig zijn, nier- of leveraandoeningen hebben, of al meer dan 5 jaar antimalaria gebruiken.
Tweedelijns systemische middelen voor cutane lupuspatiënten die niet adequaat reageren op antimalaria omvatten methotrexaat en mycofenolaat mofetil (CellCept). Deze geneesmiddelen zijn niet goedgekeurd door de FDA voor gebruik bij SLE.
“Ze zijn zeer effectief voor alle typen cutane lupus. Ze zijn niet 100% effectief, maar ik denk dat ze de volgende go-to middelen zijn als antimalaria falen,” legde hij uit.
Veel lupuspatiënten op Stanford worden behandeld met thalidomide, volgens Dr. Fiorentino. Het is effectief bij bijna 90% van de patiënten. De klinische respons is snel: binnen 2 weken bij 100 mg/dag, hoewel de volledige respons gewoonlijk 2-3 maanden duurt. Hoewel thalidomide vooral berucht is om zijn teratogene effecten, is neurotoxiciteit eigenlijk een veel groter probleem.
“Het is de belangrijkste beperkende factor. Als je patiënten lang genoeg op thalidomide laat, zullen de meesten neurotoxiciteit ontwikkelen,” zei hij.
Dapsone is vrij effectief bij lupus gecompliceerd door vasculitis of bulleuze laesies en bij lupus panniculitis, een zeer neutrofiele aandoening, vervolgde hij.
Intraveneus immuunglobuline is in de eerste plaats een temporiserende maatregel in plaats van een langetermijnstrategie.
Het gebruik van biologische middelen die tumornecrosefactor-α blokkeren is om verschillende redenen controversieel bij lupus. Er zijn gedocumenteerde gevallen van door anti-TNF middelen geïnduceerde lupus.
Plus, de middelen veroorzaken vaak een toename van auto-antilichamen (waaronder anti-dubbelstrengs DNA) bij patiënten met SLE, hoewel de klinische betekenis van dit verschijnsel onduidelijk is omdat het niet gepaard is gegaan met ziekte-opflakkeringen.
Dr. Fiorentino zei dat hij infliximab (Remicade) off label heeft gebruikt voor lupus en dat hij het zeer effectief vond voor nier- en gewrichtsaandoeningen, maar minder voor huidaandoeningen. Hij heeft ook het B-cel afbrekende biologische middel rituximab (Rituxan) voorgeschreven bij cutane lupus, maar heeft “niet veel succes gehad.”
Dr. Fiorentino maakte bekend dat hij in de adviesraden zit van, en/of een betaald onderzoeker is geweest voor, Abbott Laboratories, Amgen Inc, Centocor Inc., Genentech Inc., en MedImmune Inc.
SDEF en RHEUMATOLOGY NEWS zijn volledige dochtermaatschappijen van Elsevier.