Gevalverslag
Een 48-jarige vrouw werd in ons ziekenhuis opgenomen vanwege een plotselinge bewustzijnsverandering. Naast 2 kleine densiteiten met lage signaalintensiteit in de basale ganglia, toonde de CT van de hersenen een rostrale pontine bloeding met uitbreiding naar de vierde ventrikel (Fig 1A). Ze had een milde hypertensie, maar zonder een voorgeschiedenis van beroerte. Wij dachten dat een bloeding in de hersenstam de hoofdoorzaak was van haar bewustzijnsverlies en dat 2 andere kleine laesies oude, stille beroertes waren. De Glasgow Coma Scale score bij opname was 4; de beste motorische respons was 2 (DR houding); de beste verbale respons was 1 (geen respons); en de oog-opening respons was 1 (geen respons). Neurologisch onderzoek toonde een normale lichtreflex, een afwezigheid van een corneale reflex voor het rechteroog, en een oculocefale reflex. Een mechanische ventilator werd gebruikt om haar ademhaling te ondersteunen. Extensie van haar 4 ledematen met interne rotatie van de bilaterale armen en plantair flexie, klemmen van de kaken, en opisthotonus waren waargenomen sinds de opname, en deze bevindingen werden versterkt door pijn of drukstimulatie op haar ledematen. Zij kwam weer bij bewustzijn 5 dagen na het begin van de beroerte en was in staat om eenvoudige instructies op te volgen (zoals het openen en sluiten van haar ogen). Beweging van de ledematen was beperkt, en ze kon alleen de rechter bovenste ledemaat licht bewegen. Motor-evoked potentials op transcraniële magnetische stimulatie 1 week nadat ze weer bij bewustzijn was toonden behouden corticospinal tract responsen, hoewel de aanvangs latenties vertraagd waren en de piek amplitudes waren afgenomen.
A, Niet-contrast CT van een 48-jarige vrouw die zich presenteerde met DR en behoud van bewustzijn toont een rechter rostrale pontine tegmentale bloeding (pijl) met een uitbreiding naar de vierde ventrikel.
B, T1-gewogen axiaal contrast MR beeld 3 maanden na de beroerte toont een sequela van het voorafgaande insult in het rechter pontine tegmentum (pijl).
C, Schematische tekening van de hersenstam illustreert de laesie en de omliggende structuren in een axiale weergave (vergeleken met paneel B).
D, T2-gewogen axiaal MR-beeld toont de sequela van oud letsel in het rechter pontine tegmentum (pijl).
E, T1-gewogen sagittaal contrast MR-beeld toont de afwijking in het rechter rostrale pontine tegmentum (pijl).
F, Schematische tekening illustreert de sequela laesie en de omliggende structuren in een sagittale aanzicht (vergeleken met paneel E).
Drie maanden later waren er residuele neurologische tekorten met rechts abducens palsy, rechts gezicht en gekruiste linker hemibody sensorische stoornissen, slechte handvaardigheid, en truncal onvastheid. Zij was in staat om commando’s op te volgen om eenvoudige taken uit te voeren, zoals het bewegen van haar schouders en het buigen en strekken van haar polsen of ellebogen. Sommige taken kon zij niet uitvoeren, zoals schrijven met haar handen of eten met stokjes, een vork of een lepel. Zij kon geen vaste zithouding aannemen zonder ondersteuning of een rechte houding aannemen, zelfs met ondersteuning. Omdat uit de dagelijkse bloeddrukregistratie geen aanwijzingen voor hypertensie naar voren kwamen, kreeg zij na ontslag geen antihypertensiva. MR beeldvorming van de hersenen werd uitgevoerd 3 maanden na het begin. Het toonde een discrete sequela van oude insult in rechter pontine tegmentum (Fig 1B, -D, -E ) en een kleine low-signal-intensiteit afwijking op zowel T1-gewogen en T2-gewogen beelden in de linker thalamus. Er waren geen aanwijzingen voor een andere vasculaire malformatie. De spierrespons op transcraniële magnetische stimulatie werd groter samen met verbetering van haar spierkracht, hoewel haar spierspanning hypotoon was. Ze bleef in slappe verlamming en vertoonde geen significante verbetering in de motorische functie op de reeks van 6-maanden en 1-jaar follow-up onderzoeken.