Wskazania do cholecystektomii, zarówno otwartej, jak i laparoskopowej, są zwykle związane z objawową kamicą żółciową lub powikłaniami związanymi z kamicą żółciową. Najczęstsze z tych wskazań są następujące:
-
Żółciowe zapalenie trzustki
Inne wskazania obejmują:
-
Dyskineza żółciowa
-
Profilaktyczna cholecystektomia podczas różnych zabiegów wewnątrzbrzusznych (kontrowersyjne)
Profilaktyczna cholecystektomia w czasie wykonywania shuntu śledzionowo-nerkowego została zaproponowana na podstawie ostrego zespołu bólowego, który może wystąpić u tych pacjentów po operacji, który jest często związany z objawami ze strony pęcherzyka żółciowego, a także z powodu dużego prawdopodobieństwa tworzenia się kamieni żółciowych w tej podgrupie pacjentów z chorobami wątroby.
Procedura z wyboru dla większości z tych wskazań zmieniła się z podejścia otwartego na laparoskopowe. Jednak niektóre sytuacje nadal wymagają tradycyjnej, otwartej cholecystektomii. W zależności od sytuacji klinicznej procedurę można rozpocząć jako operację otwartą lub przekształcić ją z laparoskopowej na otwartą.
Niektóre wskazania do odstąpienia od laparoskopii i wykonania operacji otwartej są następujące:
-
Podejrzenie lub potwierdzenie raka pęcherzyka żółciowego
-
Zespół Mirizziego typu II (przetoka żółciowo-żółciowa)
-
. Gallstone ileus
-
Ciężka choroba układu krążeniowo-oddechowego
W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia raka pęcherzyka żółciowego przedoperacyjnie lub śródoperacyjnie, W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia raka pęcherzyka żółciowego przed operacją lub śródoperacyjnie należy wykonać otwartą cholecystektomię z konsultacją doświadczonego chirurga wątrobowo-żółciowego, jeżeli główny chirurg nie jest kompetentny w zakresie resekcji wątroby i chirurgii wątrobowo-żółciowej. W przypadku braku niezbędnej wiedzy specjalistycznej pacjent może zostać skierowany do chirurga wątrobowo-żółciowego w celu ponownej eksploracji, biorąc pod uwagę, że wcześniejsza eksploracja, zarówno laparoskopowa, jak i otwarta, nie wydaje się wpływać niekorzystnie na długoterminowe przeżycie.
Zalecenie wykonania otwartej cholecystektomii z powodu raka pęcherzyka żółciowego pozostaje jednak nieco problematyczne, ponieważ większość nowotworów pęcherzyka żółciowego jest wykrywana przypadkowo podczas operacji lub w wycinkach.
Otwartą cholecystektomię należy również rozważyć u pacjentów z marskością wątroby i zaburzeniami krwawienia, a także u pacjentek w ciąży. U pacjentów z zaawansowaną marskością wątroby i zaburzeniami krwawienia potencjalne krwawienie może być trudne do opanowania laparoskopowo, a podejście otwarte (lub przezskórna rurka do cholecystostomii) może być bardziej rozważne. Ponadto u chorych z nadciśnieniem wrotnym często dochodzi do rekanularyzacji żyły pępkowej, a umieszczenie portów u tych chorych może być przyczyną znacznego krwotoku.
Chociaż udowodniono, że cholecystektomia laparoskopowa jest bezpieczna we wszystkich trymestrach ciąży, jak również może wiązać się z mniejszą liczbą powikłań matczynych i płodowych, u ciężarnych należy rozważyć operację otwartą, zwłaszcza w trzecim trymestrze, ponieważ umieszczenie portu laparoskopowego i insuflacja mogą być trudne.
Otwarta cholecystektomia jest również wskazana, aczkolwiek rzadko, u chorych po urazie prawego górnego kwadrantu i w rzadkich przypadkach penetrującego urazu pęcherzyka żółciowego.
Analiza propensity score-matched przeprowadzona przez Babb i wsp. z wykorzystaniem danych z Kids’ Inpatient Database (1997-2012) wykazała, że mimo iż cholecystektomia laparoskopowa jest akceptowana jako złoty standard w wielu schorzeniach dotyczących pęcherzyka żółciowego, otwarta cholecystektomia nadal jest oferowana jako początkowe podejście w stosunkowo dużym odsetku przypadków pediatrycznych.
Większość otwartych cholecystektomii wynika z konwersji procedury laparoskopowej, często z powodu powikłań krwotocznych lub niejasnej anatomii. Częstość konwersji w przypadku cholecystektomii laparoskopowej jest bardzo różna i waha się od 1% do 30%. Jednak większość serii donosi, że częstość występowania konwersji jest mniejsza niż 10%, a niektóre z nich podają wartości bliższe 1-2%.
W badaniu Ibrahima i wsp. czynniki predykcyjne konwersji do otwartej cholecystektomii obejmowały wiek powyżej 60 lat, płeć męską, masę ciała powyżej 65 kg, obecność ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, wcześniejsze operacje w górnej części jamy brzusznej, obecność cukrzycy i wysoki poziom hemoglobiny glikozylowanej oraz mniej doświadczonego chirurga.
W badaniu Licciardello i wsp. czynniki ryzyka konwersji w analizie jednoczynnikowej obejmowały podwyższony wiek; ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego; choroby współistniejące; podwyższoną liczbę białych krwinek; oraz podwyższone poziomy aminotransferazy asparaginianowej (AST), aminotransferazy alaninowej (ALT), fosfatazy alkalicznej (ALP), gamma glutamylotranspeptydazy, białka C-reaktywnego (CRP) i fibrynogenu. W wieloczynnikowej analizie regresji logistycznej ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i wiek powyżej 65 lat okazały się niezależnymi czynnikami predykcyjnymi konwersji.
Sutcliffe i wsp., wykorzystując dane z prospektywnej brytyjskiej bazy danych obejmującej 8820 pacjentów, opracowali skalę ryzyka walidacji przeznaczoną do przedoperacyjnej identyfikacji pacjentów z wysokim ryzykiem konwersji z cholecystektomii laparoskopowej na otwartą. Wynik ten uzyskano na podstawie następujących sześciu istotnych czynników predykcyjnych: wiek, płeć, wskazanie do operacji, punktacja Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA), grubościenny pęcherzyk żółciowy i średnica przewodu żółciowego wspólnego (CBD). Wynik wyższy niż 6 identyfikował pacjentów, którzy prawdopodobnie będą wymagali konwersji.
W retrospektywnej analizie 1950 przypadków w jednym ośrodku trzeciego stopnia Kara i wsp. stwierdzili, że głównymi przyczynami konwersji z cholecystektomii laparoskopowej na otwartą były: znaczny stan zapalny, nieadekwatna dysekcja trójkąta Calota z powodu zwłókniałych zrostów oraz zrosty spowodowane wcześniejszą operacją. Odsetek konwersji był znacząco wysoki u mężczyzn i u pacjentów w podeszłym wieku.
Wreszcie, w krajach o niższych dochodach otwarta cholecystektomia może być bardziej efektywna kosztowo niż jej laparoskopowy odpowiednik i dlatego może być preferowana na tej podstawie.