WAIKOLOA, HAWAII – Todo paciente com lúpus deve ser tratado com um medicamento antimalárico, Dr. David Fiorentino disse no seminário anual de dermatologia do Havaí patrocinado pela Skin Disease Education Foundation.
“Não tenha medo de usar um antipalúdico. Eu realmente acho que esta é uma terapia de primeira linha. Você deve ter uma boa razão para não usar um”, disse o Dr. Fiorentino, um dermatologista da Universidade de Stanford (Califórnia).
Antimaláricos são eficazes para doenças de pele lupus, manifestações articulares, e fadiga. Eles também têm demonstrado uma acumulação lenta de danos aos órgãos-alvo no lúpus eritematoso sistêmico (LES).
Além disso, o LES tem sido associado a um risco aumentado de malignidade, particularmente linfoma não-Hodgkin, câncer pulmonar e câncer hepatobiliar. A terapia antipalúdica pode reduzir esse risco, de acordo com o Dr. Fiorentino. Os antimaláricos têm sido associados a uma redução ajustada de 85% no risco relativo de câncer durante um seguimento mediano de 10 anos em uma série de pacientes com LES (Ann. Rheum. Dis. 2007;66:815-7).
Toxicidade retinal é a complicação mais temida dos antimaláricos. Ela pode ser evitada calculando a dose com base no ideal de um paciente e não no peso corporal real. O segredo é ficar abaixo de 6,5 mg/kg do peso corporal ideal por dia para a hidroxicloroquina (Plaquenil) e abaixo de 4,0 mg/kg por dia para a cloroquina (Aralen).
“Se você fizer isso, é muito, muito improvável que você entre em toxicidade retiniana. É um problema muito mais falado do que uma realidade”, disse o Dr. Fiorentino.
Quinacrina (Atabrine) pode ser adicionado com segurança a qualquer um dos agentes para uma maior eficácia. Apenas não combine cloroquina e hidroxicloroquina porque isso pode levar mais facilmente à toxicidade da retina, ele acrescentou.
Dr. Fiorentino recomendou um exame oftalmológico de base incluindo uma verificação de campo visual antes de colocar um paciente em terapia antimalárica.
O exame oftalmológico deve ser repetido anualmente em pacientes de alto risco: aqueles que têm mais de 60 anos de idade, são obesos, têm doença renal ou hepática, ou estão em antimaláricos há mais de 5 anos.
Os agentes sistêmicos de segunda linha para pacientes com lúpus cutâneo que não respondem adequadamente aos antimaláricos incluem metotrexato e micofenolato mofetil (CellCept). Estes medicamentos não têm aprovação da FDA para uso em LES.
“São muito eficazes para todos os tipos de lúpus cutâneo. Eles não são 100% eficazes, mas eu acho que eles são os próximos agentes a serem usados se os antimaláricos falharem”, ele explicou.
Muitos pacientes com lúpus em Stanford são tratados com talidomida, de acordo com o Dr. Fiorentino. Ela é eficaz em cerca de 90% dos pacientes. A resposta clínica é rápida: dentro de 2 semanas a 100 mg/dia, embora a resposta completa normalmente leva 2-3 meses. Mesmo que a talidomida seja mais notória pelos seus efeitos teratogênicos, a neurotoxicidade é na verdade um problema muito maior.
“É o maior fator limitante. Se você deixar pacientes sob talidomida por tempo suficiente, a maioria desenvolverá neurotoxicidade”, ele disse.
Dapsona é bastante eficaz em lúpus complicado por vasculite ou lesões bolhosas e em paniculite de lúpus, uma desordem altamente neutrofílica, ele continuou.
A imunoglobulina intravenosa é principalmente uma medida temporizante e não uma estratégia a longo prazo.
O uso de agentes biológicos que bloqueiam o fator de necrose tumoral-α é controverso no lúpus por várias razões. Existem casos documentados de lúpus induzido por agentes anti-TNF.
Plus, os medicamentos frequentemente causam um aumento de autoanticorpos (incluindo ADN de dupla cadeia) em doentes com LES, embora o significado clínico deste fenómeno não seja claro porque não tem sido acompanhado por crises de doença.
O Dr. Fiorentino disse que empregou infliximab (Remicade) off label para lúpus e achou-o bastante eficaz para doenças renais e articulares, mas menos para doenças de pele. Ele também prescreveu o Rituximab (Rituxan) biológico que empobrece a célula B em lúpus cutâneo, mas não “teve muito sucesso”
Dr. Fiorentino revelou que ele está nos conselhos consultivos da, e/ou tem sido um investigador pago para, Abbott Laboratories, Amgen Inc., Centocor Inc., Genentech Inc., e MedImmune Inc.
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