Indicações para colecistectomia, seja aberta ou laparoscópica, estão geralmente relacionadas com cálculos biliares sintomáticos ou complicações relacionadas com cálculos biliares. As indicações mais comuns são as seguintes:
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Pancreatite biliar
Outras indicações incluem o seguinte:
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Discinesia biliar
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Colecistectomia profilática durante vários procedimentos intra-abdominais (controversos)
A colecistectomia profilática no momento de um shunt esplenorenal foi proposta com base na síndrome da dor aguda que estes pacientes podem desenvolver no pós-operatório, que está frequentemente relacionado com os sintomas da vesícula biliar, bem como a alta probabilidade da formação de cálculos biliares neste subconjunto de pacientes com doença hepática.
O procedimento de escolha para a maioria destas indicações mudou de uma abordagem aberta para uma abordagem laparoscópica. Entretanto, algumas situações ainda requerem uma colecistectomia aberta tradicional. Dependendo da situação clínica, o procedimento pode começar como uma operação aberta ou ser convertido para um procedimento aberto de um laparoscópico.
Algumas indicações para renunciar à laparoscopia e proceder com uma operação aberta são as seguintes:
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Suspeito ou confirmado de cancro da vesícula biliar
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Síndrome de Mirizzi tipo II (fístula colecistobiliar)
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Gallstone ileus
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Doença cardiopulmonar grave
Quando há suspeita ou confirmação de cancro da vesícula biliar no pré-operatório ou intra-operatório, uma colecistectomia aberta deve ser realizada com consulta de um cirurgião hepatobiliar experiente se o cirurgião primário não se sentir confortável com ressecções hepáticas e cirurgia hepatobiliar. Se a experiência necessária não estiver disponível, o paciente pode ser encaminhado a um cirurgião hepatobiliar para uma nova exploração, dado que a exploração prévia, seja laparoscópica ou aberta, não parece afectar negativamente a sobrevivência a longo prazo.
A recomendação de colecistectomia aberta para o cancro da vesícula biliar, no entanto, permanece um pouco problemática, na medida em que a maioria dos cancros da vesícula biliar são descobertos incidentalmente durante a cirurgia ou na peça cirúrgica.
A colecistectomia aberta também deve ser considerada em pacientes com cirrose e distúrbios hemorrágicos, bem como em pacientes grávidas. Em pacientes com cirrose avançada e distúrbios hemorrágicos, o sangramento potencial pode ser difícil de controlar laparoscopicamente, e uma abordagem aberta (ou um tubo de colecistectomia percutânea) pode ser mais prudente. Além disso, pacientes com hipertensão portal freqüentemente têm uma veia umbilical recanulizada, e a colocação de portas nessas pacientes pode causar hemorragia significativa.
Embora a coleistectomia laparoscópica tenha se mostrado segura em todos os trimestres da gravidez, bem como possivelmente associada a menos complicações maternas e fetais, uma operação aberta deve ser considerada para pacientes grávidas, especialmente no terceiro trimestre, porque a colocação de portas laparoscópicas e a insuflação podem ser difíceis.
Colecistectomia aberta também é indicada, embora pouco frequentemente, em pacientes com trauma no quadrante superior direito e nos raros casos de trauma penetrante na vesícula biliar.
Uma análise de propensão compatível por Babb et al, usando dados do Kids’ Inpatient Database (1997-2012), descobriram que mesmo que a colecistectomia laparoscópica seja aceita como o padrão ouro para muitas condições que afetam a vesícula biliar, a colecistectomia aberta continua a ser oferecida como a abordagem inicial em uma porcentagem relativamente alta de casos pediátricos.
As colecistectomias mais abertas resultam da conversão de um procedimento laparoscópico, muitas vezes devido a complicações hemorrágicas ou anatomia pouco clara. As taxas de conversão para colecistectomia laparoscópica variam muito, com uma variação relatada que pode ir de 1% a 30%. Entretanto, a maioria das séries relatam uma incidência de conversão inferior a 10%, e algumas séries relatam números mais próximos a 1-2%.
Num estudo de Ibrahim et al, os preditores de conversão para colecistectomia aberta incluíram idade superior a 60 anos, sexo masculino, peso superior a 65 kg, presença de colecistite aguda, cirurgia abdominal superior prévia, presença de diabetes e níveis elevados de hemoglobina glicosilada, e um cirurgião menos experiente.
Em um estudo de Licciardello et al, os fatores de risco para conversão em análise univariada incluíram aumento da idade; colecistite aguda; comorbidades; contagem elevada de leucócitos; e aumento dos níveis de aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), fosfatase alcalina (ALP), gama-glutamil transpeptidase, proteína C reativa (CRP), e fibrinogênio. Na análise de regressão logística multivariada, verificou-se que a colecistite aguda e a idade superior a 65 anos eram fatores preditivos independentes para conversão.
Sutcliffe et al, usando dados de uma base de dados britânica prospectiva de 8820 pacientes, desenvolveram um escore de risco de validação projetado para identificação pré-operatória de pacientes com alto risco de conversão de colecistectomia laparoscópica para colecistectomia aberta. Este escore foi derivado dos seguintes seis preditores significativos: idade, sexo, indicação para cirurgia, escore da American Society of Anesthesiologists (ASA), vesícula biliar de parede espessa e diâmetro do ducto biliar comum (CDB). Em uma análise retrospectiva de 1950 casos em um único centro terciário, Kara et al. descobriram que as principais razões para a conversão de uma colecistectomia laparoscópica para uma colecistectomia aberta foram inflamação significativa, dissecção inadequada do triângulo de Calot por causa de aderências fibróticas e aderências devidas a cirurgia anterior. A taxa de conversão foi significativamente alta em homens e em pacientes idosos.
Finalmente, em países de baixa renda, a colecistectomia aberta pode ser mais econômica do que o equivalente laparoscópico e, portanto, pode ser preferida com base nisso.