Indikationer för kolecystektomi, antingen öppen eller laparoskopisk, är vanligtvis relaterade till symtomatiska gallstenar eller komplikationer relaterade till gallstenar. De vanligaste av dessa indikationer är följande:
-
Biliär pankreatit
Andra indikationer inkluderar följande:
-
Biliär dyskinesi
-
Profylaktisk kolecystektomi vid olika intraabdominella ingrepp (kontroversiellt)
Profylaktisk kolecystektomi vid splenorenal shunt har föreslagits på grundval av det akuta smärtsyndrom som dessa patienter kan utveckla postoperativt, vilket ofta är relaterat till symtom från gallblåsan, samt den höga sannolikheten för bildning av gallstenar hos denna undergrupp av patienter med leversjukdom.
Det valda förfarandet för de flesta av dessa indikationer har förskjutits från ett öppet tillvägagångssätt till ett laparoskopiskt tillvägagångssätt. Vissa situationer kräver dock fortfarande en traditionell öppen kolecystektomi. Beroende på den kliniska situationen kan ingreppet antingen börja som ett öppet ingrepp eller konverteras till ett öppet ingrepp från ett laparoskopiskt till ett öppet ingrepp.
Vissa indikationer för att avstå från laparoskopi och fortsätta med en öppen operation är följande:
-
Misstänkt eller bekräftad gallblåsecancer
-
Mirizzis syndrom typ II (kolecystobiliär fistel)
-
Gallstensileus
-
Svår kardiopulmonell sjukdom
När gallblåsecancer misstänks eller bekräftas preoperativt eller intraoperativt, bör en öppen kolecystektomi utföras med konsultation av en erfaren hepatobiliär kirurg om den primära kirurgen inte är bekväm med leverresektioner och hepatobiliär kirurgi. Om den nödvändiga expertisen inte finns tillgänglig kan patienten hänvisas till en hepatobiliär kirurg för reexplantation, med tanke på att tidigare exploration, vare sig laparoskopisk eller öppen, inte tycks ha någon negativ inverkan på den långsiktiga överlevnaden.
Rekommendationen för öppen kolecystektomi vid gallblåsecancer förblir dock något problematisk, eftersom de flesta gallblåsecancer upptäcks oavsiktligt under operationen eller i provet.
Öppen kolecystektomi bör också övervägas hos patienter med cirros och blödningsstörningar samt gravida patienter. Hos patienter med avancerad cirros och blödningsstörningar kan eventuella blödningar vara svåra att kontrollera laparoskopiskt, och ett öppet tillvägagångssätt (eller en perkutan kolecystostomislang) kan vara mer klokt. Dessutom har patienter med portal hypertension ofta en rekanuliserad navelvena, och placering av portar hos dessa patienter kan orsaka betydande blödning.
Och även om laparoskopisk kolecystektomi har visat sig vara säker i alla graviditetstrimester, samt möjligen förknippad med färre maternella och fosterrelaterade komplikationer, bör en öppen operation övervägas för gravida patienter, särskilt i den tredje trimestern, eftersom laparoskopisk portplacering och insufflation kan vara svårt.
Öppen kolecystektomi är också indicerad, om än sällan, hos patienter som har trauma mot höger övre kvadrant och i de sällsynta fallen av penetrerande trauma mot gallblåsan.
En propensity score-matchad analys av Babb et al, med hjälp av data från Kids’ Inpatient Database (1997-2012), visade att även om laparoskopisk kolecystektomi är accepterad som den gyllene standarden för många tillstånd som påverkar gallblåsan, fortsätter öppen kolecystektomi att erbjudas som det initiala tillvägagångssättet i en relativt hög procentandel av pediatriska fall.
De flesta öppna kolecystektomier är resultatet av konvertering av ett laparoskopiskt ingrepp, ofta på grund av blödningskomplikationer eller oklar anatomi. Konverteringsfrekvensen för laparoskopisk kolecystektomi varierar kraftigt, med ett rapporterat intervall som sträcker sig från så lite som 1 % till så mycket som 30 %. De flesta serier rapporterar dock att incidensen för konvertering är lägre än 10 %, och vissa serier rapporterar siffror som ligger närmare 1-2 %.
I en studie av Ibrahim et al. var prediktorerna för konvertering till öppen kolecystektomi bland annat ålder över 60 år, manligt kön, vikt över 65 kg, förekomst av akut kolecystit, tidigare kirurgi i övre delen av buken, förekomst av diabetes och höga nivåer av glykosylerat hemoglobin samt en mindre erfaren kirurg.
I en studie av Licciardello et al. omfattade riskfaktorer för konvertering vid univariat analys ökad ålder, akut kolecystit, komorbiditeter, förhöjt antal vita blodkroppar och förhöjda nivåer av aspartataminotransferas (AST), alaninaminotransferas (ALT), alkaliskt fosfatas (ALP), gammaglutamyltranspeptidas, C-reaktivt protein (CRP) och fibrinogen. Vid multivariat logistisk regressionsanalys visade sig akut kolecystit och ålder över 65 år vara oberoende prediktiva faktorer för konvertering.
Sutcliffe et al, med hjälp av data från en prospektiv brittisk databas med 8820 patienter, utvecklade en valideringsriskpoäng som är utformad för preoperativ identifiering av patienter som löper hög risk för konvertering från laparoskopisk till öppen kolecystektomi. Poängen härleddes från följande sex signifikanta prediktorer: ålder, kön, indikation för operation, ASA-poäng (American Society of Anesthesiologists), tjockväggig gallblåsa och diametern på den gemensamma gallgången (CBD). En poäng högre än 6 identifierade patienter som sannolikt skulle behöva konverteras.
I en retrospektiv analys av 1950 fall vid ett enda tertiärt centrum fann Kara et al att de främsta orsakerna till konvertering från laparoskopisk till öppen kolecystektomi var betydande inflammation, otillräcklig dissektion av Calot-triangeln på grund av fibrotiska vidhäftningar och vidhäftningar på grund av tidigare kirurgi. Konverteringsfrekvensen var betydligt högre hos män och hos äldre patienter.
Slutningsvis kan öppen kolecystektomi i låginkomstländer vara mer kostnadseffektiv än den laparoskopiska motsvarigheten och kan därför vara att föredra på den grunden.