WAIKOLOA, HAWAII – Varje patient med lupus bör behandlas med ett antimalarialäkemedel, säger dr. David Fiorentino vid det årliga dermatologiseminariet på Hawaii som sponsras av Skin Disease Education Foundation.
”Var inte rädd för att använda ett antimalariamedel. Jag anser verkligen att detta är förstahandsbehandling. Du bör ha en riktigt bra anledning att inte använda en”, sade dr Fiorentino, dermatolog vid Stanford (Kalifornien) University.
Antimalariamedel är effektiva mot lupus hudsjukdom, ledmanifestationer och trötthet. De har också visat sig bromsa uppkomsten av skador på målorganen vid systemisk lupus erythematosus (SLE).
För övrigt har SLE förknippats med en ökad risk för malignitet, särskilt non-Hodgkins lymfom, lungcancer och hepatobiliär cancer. Antimalariabehandling kan minska denna risk, enligt Dr. Fiorentino. Antimalariamedel har förknippats med en justerad 85-procentig minskning av den relativa risken för cancer under en medianuppföljning på 10 år i en serie SLE-patienter (Ann. Rheum. Dis. 2007;66:815-7).
Retinell toxicitet är den mest fruktade komplikationen av antimalariamedel. Den kan undvikas genom att beräkna dosen utifrån patientens ideala snarare än faktiska kroppsvikt. Nyckeln är att hålla sig under 6,5 mg/kg ideal kroppsvikt per dag för hydroxiklorokin (Plaquenil) och under 4,0 mg/kg per dag för klorokin (Aralen).
”Om man gör det är det mycket, mycket osannolikt att man råkar ut för näthinnetoxicitet. Det är ett problem som det talas mycket mer om än det är en realitet”, säger dr Fiorentino.
Quinakrin (Atabrine) kan säkert läggas till något av medlen för ökad effekt. Kombinera bara inte klorokin och hydroxiklorokin eftersom det lättare kan leda till näthinnetoxicitet, tillade han.
Dr Fiorentino rekommenderade en grundläggande ögonundersökning inklusive kontroll av synfältet innan en patient sätts på antimalariabehandling.
Ögonundersökningen bör upprepas årligen hos patienter med högre risk: de som är över 60 år, är överviktiga, har njur- eller leversjukdom eller har stått på antimalariamedel i mer än 5 år.
Sekundära systemiska medel för kutana lupuspatienter som inte svarar adekvat på antimalariamedel är metotrexat och mykofenolatmofetil (CellCept). Dessa läkemedel saknar FDA-godkännande för användning vid SLE.
”De är mycket effektiva för alla typer av kutan lupus. De är inte 100 procent effektiva, men jag tror att de är nästa medel att använda om antimalariamedel misslyckas”, förklarade han.
Många lupuspatienter på Stanford behandlas med thalidomid, enligt dr Fiorentino. Det är effektivt hos nära 90 procent av patienterna. Det kliniska svaret är snabbt: inom 2 veckor vid 100 mg/dag, även om det fullständiga svaret vanligtvis tar 2-3 månader. Även om thalidomid är mest känt för sina teratogena effekter är neurotoxicitet faktiskt ett mycket större problem.
”Det är den största begränsande faktorn. Om man låter patienterna stå på thalidomid tillräckligt länge kommer de flesta att utveckla neurotoxicitet”, sade han.
Dapson är ganska effektivt vid lupus som kompliceras av vaskulit eller bullouslesioner och vid lupus panniculitis, en mycket neutrofil sjukdom, fortsatte han.
Intravenöst immunglobulin är främst en temporär åtgärd snarare än en långsiktig strategi.
Användningen av biologiska medel som blockerar tumörnekrosfaktor-α är kontroversiell vid lupus av flera skäl. Det finns dokumenterade fall av lupus inducerad av anti-TNF-medel.
Plus, läkemedlen orsakar ofta en ökning av autoantikroppar (inklusive anti-dubbelsträngat DNA) hos patienter med SLE, även om den kliniska betydelsen av detta fenomen är oklar eftersom det inte har åtföljts av sjukdomsutbrott.
Dr Fiorentino sade att han har använt infliximab (Remicade) off label för lupus och har funnit det ganska effektivt för njur- och ledsjukdomar, men mindre effektivt för hudsjukdomar. Han har också förskrivit det B-cellsnedbrytande biologiska läkemedlet rituximab (Rituxan) vid kutan lupus, men har inte ”haft någon större framgång.”
Dr. Fiorentino avslöjade att han sitter i rådgivande organ för och/eller har varit en betald utredare för Abbott Laboratories, Amgen Inc, Centocor Inc., Genentech Inc. och MedImmune Inc.
SDEF och RHEUMATOLOGY NEWS är helägda dotterbolag till Elsevier.