Concomitanza di Acrodermatite Enteropatica ed Eczema Herpeticum in un bambino con Dermatite Atopica

Abstract

La Acrodermatite Enteropatica (AcE) è un raro disturbo ereditario autosomico recessivo causato dalla mutazione del gene SLC39A4 che codifica per la proteina di trasporto dello zinco (ZIP 4). La malattia appare durante l’infanzia, soprattutto nei bambini che allattano al seno o dopo l’allattamento. L’eczema herpeticum si riferisce ad un’infezione cutanea disseminata del virus herpes simplex che di solito porta ad eruzioni vescicolari comunemente viste su uno sfondo di dermatite atopica (AD). Descriviamo un ragazzo di 11 anni con erosioni periorificiali in aree periorbitali, perinasali, periorali, perineali e glutei, accompagnate da vescicole pruriginose, alcune coperte da croste emorragiche. Una diagnosi clinica di AcE ed eczema herpeticum con AD è stata supportata da lesioni tipiche e cambiamenti eczematosi acuti e cronici trovati principalmente negli aspetti flessori delle estremità, il che è diagnostico di AD. I risultati di laboratorio hanno mostrato IgG anti HSV1 (23,43) e alti livelli di IgE (478,9 IU/L). Non c’erano cellule giganti multinucleate nel test di Tzanck. L’istologia cutanea era compatibile con l’AcE. L’esame immunofluorescente diretto non ha mostrato depositi di IgG, IgM, IgA o complemento. La risoluzione completa si è verificata entro 2 settimane di aciclovir e integrazione orale di zinco.

© 2019 The Author(s). Pubblicato da S. Karger AG, Basilea

Introduzione

L’acrodermatite enteropatica (AcE; MIM #20110) è un raro disturbo ereditario autosomico recessivo causato dalla mutazione del gene SLC39A4 responsabile della proteina di trasporto dello zinco (ZIP 4) . La mutazione si traduce in molecole anormali portatrici di zinco con assorbimento di zinco compromesso nell’intestino . La malattia può comparire durante l’infanzia, soprattutto nel bambino che allatta o post-allattamento (carenza di zinco neonatale transitoria; MIM # 608118), come conseguenza di una bassa concentrazione di zinco del latte nelle loro madri che allattano. L’AcE acquisita può verificarsi in pazienti che hanno subito gastrectomia, nutrizione parenterale, con malattia celiaca, o malattia infiammatoria intestinale . I sintomi clinici variano a seconda dell’età di insorgenza. La carenza di zinco da moderata a grave di solito si presenta con lesioni da eczematose a vescicolose, pustolose ed erosive, mentre le lesioni psoriasiformi si vedono nella carenza di zinco lieve o cronica. La prevalenza di AcE è stimata in 1-9 su 1.000.000, con un tasso di incidenza globale di 1:500.000 neonati in tutto il mondo senza tendenze di genere e razziali.

Eczema erpetico (EH) si riferisce generalmente a gruppi diffusi di vescicole ombelicate e pustole che evolvono in erosioni cutanee crostose, che si verificano in pazienti con una malattia cutanea sottostante. Il virus dell’herpes simplex è considerato il principale agente causale. I siti più frequentemente colpiti sono il viso/testa, il tronco e il collo. In alcuni casi, può progredire verso un’infezione fulminante e pericolosa per la vita e può avere gravi sequele. Anche se appare comunemente su uno sfondo di dermatite atopica (AD), è stato descritto in associazione con altre condizioni della pelle come l’ittiosi vulgaris, pemfigoide bolloso, discheratosi follicolare (malattia di Darier), micosi fungoide e dermatite da contatto. L’associazione con l’AcE, per quanto ne sappiamo, non è ancora stata descritta.

Relazione di un caso

Un ragazzo di 11 anni si è presentato con una storia di 2 settimane di un’eruzione diffusa di vescicole eritematose pruritiche, ombelicate, con erosioni e alcune coperte da croste emorragiche, in quasi tutto il corpo. Secondo i suoi genitori, le lesioni iniziali erano discrete e si vedevano solo nelle regioni perineali e glutei, a partire dall’età di 7 mesi, circa 1 mese dopo lo svezzamento dall’allattamento. La malattia è parzialmente migliorata con il trattamento topico dato dal medico generico, ma con molteplici ricadute. Non c’erano storie di diarrea o disturbi psichiatrici. La sua storia familiare ha rivelato apparentemente una malattia simile nel suo zio e cugino paterno.

L’esame fisico ha mostrato un’altezza normale, ma il peso per l’età inferiore al 50° percentile. Era afebbrile e senza linfoadenopatia. I capelli erano sottili e radi, con aree di alopecia e sopracciglia e ciglia ridotte. L’esame della pelle ha rivelato alcune erosioni prevalentemente nelle aree periorifiziali (Fig. 1), così come vescicole eritematose multiple con erosioni e croste parzialmente emorragiche in quasi tutto il corpo (Fig. 2). I cambiamenti eczematosi acuti e cronici sono stati trovati principalmente negli aspetti flessionali delle estremità, come i siti antecubitali, poplitei e carpotarsali, il che è tipico della DA. C’era un cambiamento opaco di tutte le unghie delle mani e dei piedi con linee multiple di Beau e perionichia (Fig. 3).

L’analisi citologica di una vescicola non sormontata non ha mostrato cheratinociti giganti a palloncino o cellule giganti multinucleate suggestive di infezione da herpes virus. Gli esami di laboratorio hanno mostrato un aumento dei neutrofili del 68,2% (normale 35-65%), livelli di IgE 478,9 kUI/L (normale <100 kUI/L), anti HSV1 IgG 23,43 (normale <9), anti HSV2 IgG 5,81 (normale <9). Il livello di zinco nel sangue e nei capelli era 58.7 μg/dL e 84.9 μg/dL, rispettivamente (normale 80-120 μg/dL).

L’istologia di una papula crostosa sulla vita destra ha mostrato iperortocheratosi epidermica a trama di cesto, ipogranulosi, spongiosi ed esocitosi linfocitaria allo strato corneo. È stata trovata anche una necrosi con cellule infiammatorie, tra cui cellule polimorfonucleate, linfociti ed eosinofili, con una bolla subepidermica. Insieme alla fibrosi e alla collagenizzazione del derma, si sospettava l’AcE (Fig. 4). L’esame di immunofluorescenza diretta (DIF) non ha mostrato depositi di IgG, IgM, IgA o complemento, escludendo la possibilità di dermatosi bollose autoimmuni.

Sulla base della diagnosi di AcE concomitante con EH in presenza di AD, il trattamento è stato iniziato con zinco elementare sotto forma di solfato di zinco per via orale alla dose di 50 mg due volte al giorno (2 mg/kg di peso corporeo/giorno), aciclovir compresse 400 mg tre volte al giorno per 7 giorni, e crema idratante due volte al giorno, le lesioni cutanee hanno mostrato un miglioramento drammatico entro 2 settimane.

Discussione

La triade clinica caratteristica dell’AcE comprende la dermatite periorifica e acrale, la diarrea e l’alopecia, solo il 20% dei casi mostra tutte e tre le manifestazioni contemporaneamente. Di solito appare nei bambini a 1-2 settimane dopo lo svezzamento, con placche acrali e periorificiali, simmetriche, eczematose, che diventano vescicolari, bollose, pustolose o erosive con caratteristiche crosticine ai bordi. I livelli di zinco nel plasma aiutano a confermare la diagnosi. Nel nostro paziente, il livello di zinco nel sangue era ancora basso (<70 μg/dL), anche dopo 2 settimane di integrazione di zinco dato. Anche se la prova di mutazioni genetiche mancava nel caso attuale, la diagnosi clinica è stata sostenuta dalla storia familiare positiva con malattia apparentemente simile nel suo zio paterno e cugino indicando un background genetico, un basso peso per l’età inferiore al 50 ° percentile suggerendo una carenza nutrizionale, e il rapido miglioramento dei cambiamenti della pelle con supplementazione di zinco. Abbiamo supposto un’eterogeneità nelle mutazioni genetiche precipitate dalla carenza nutrizionale ha portato al corso ricorrente cronico a lungo termine della malattia nel nostro paziente. Un valore sierico di albumina, che può indicare lo stato nutrizionale, mentre un basso livello di fosfatasi alcalina nel siero, un metalloenzima zinco-dipendente, che può sostenere la diagnosi di carenza di zinco, non sono stati misurati. È da notare che l’attività della fosfatasi alcalina sierica è un indicatore moderatamente sensibile dello stato di zinco, anche se non un marcatore particolarmente precoce di carenza. La sua attività rimane vicino alla normalità nei casi lievi fino alla carenza profonda e prolungata esiste.

La diagnosi di EH nel nostro paziente è fatta principalmente sulla base dei risultati clinici, elevata sierologia virale, e la rapida efficacia terapeutica a aciclovir orale. Lo striscio di Tzanck, le colture virali, la biopsia cutanea o l’individuazione del DNA virale mediante reazione a catena della polimerasi possono essere utili nei casi dubbi. La terapia antivirale dovrebbe essere iniziata il prima possibile al momento della diagnosi per ridurre la morbilità e la mortalità. L’eczema herpeticum rappresenta un’emergenza dermatologica con complicazioni potenzialmente pericolose per la vita, che possono essere minimizzate da una diagnosi precoce e da un trattamento antivirale sistemico.

Il caso attuale è unico nella coesistenza di AD, AcE e EH. L’acrodermatite enteropatica può simulare l’AD, ma la complicazione con l’infezione da herpes simplex è sconosciuta. D’altra parte, risposte immunitarie anormali in pazienti con AcE con elevato livello di IgE nel siero e fattore reumatoide positivo sono stati segnalati, ma l’attribuzione alla carenza di zinco rimane poco chiara. Associazione tra AcE e allergia alimentare con elevazione delle IgE specifiche è stato descritto .

La prevalenza di cambiamenti delle unghie in AcE non è chiaro. Nel nostro caso, l’AD che coinvolge le mani e le dita, e l’infezione da herpes diffusa potrebbero anche contribuire ai cambiamenti estesi delle unghie. Il nostro paziente è stato trattato con solfato di zinco in combinazione con aciclovir, che ha portato a un miglioramento significativo delle lesioni cutanee in 2 settimane. Non c’è un chiaro consenso o raccomandazione sulla dose esatta e per quanto tempo lo zinco debba essere somministrato per l’AcE. È importante sostenere un’integrazione di zinco ad alte dosi e un monitoraggio regolare dei pazienti affetti per i segni di carenza.

Conclusione

La dermatite atopica è una dermatosi comune nei bambini, ma AcE e EH sono rare. Nei bambini con AD che mostrano un coinvolgimento periorifiziale e acrale recalcitrante agli steroidi topici, l’AcE dovrebbe essere considerata come diagnosi differenziale. La rapida diffusione delle lesioni vescicolo-crostose può indicare un’infezione virale sovrapposta come nello scenario della EH.

Dichiarazione etica

I genitori hanno dato il consenso informato alla pubblicazione dei dati e delle immagini dei pazienti.

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Nessun finanziamento è stato ottenuto.

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