Indikace k cholecystektomii, ať už otevřené nebo laparoskopické, obvykle souvisí se symptomatickými žlučovými kameny nebo komplikacemi souvisejícími se žlučovými kameny. Nejčastější z těchto indikací jsou následující:
-
Biliární pankreatitida
Další indikace zahrnují následující:
-
Biliární dyskineze
-
Profylaktická cholecystektomie při různých nitrobřišních výkonech (kontroverzní)
Profylaktická cholecystektomie v době splenorenálního shuntu byla navržena na základě syndromu akutní bolesti, který se u těchto pacientů může pooperačně rozvinout, který často souvisí se žlučníkovými symptomy, a také vysoké pravděpodobnosti tvorby žlučových kamenů u této podskupiny pacientů s jaterním onemocněním.
Postup volby se u většiny těchto indikací posunul od otevřeného přístupu k přístupu laparoskopickému. Některé situace však stále vyžadují tradiční otevřenou cholecystektomii. V závislosti na klinické situaci může být výkon zahájen jako otevřená operace nebo může být z laparoskopického výkonu převeden na otevřený.
Některé indikace pro upuštění od laparoskopie a pokračování v otevřené operaci jsou následující:
-
Podezření na rakovinu žlučníku nebo její potvrzení
-
Mirizziho syndrom II. typu (cholecystobiliární píštěl)
-
. Žlučníkový ileus
-
Těžké kardiopulmonální onemocnění
Při podezření na rakovinu žlučníku nebo při jejím potvrzení předoperačně nebo intraoperačně, by měla být provedena otevřená cholecystektomie s konzultací zkušeného hepatobiliárního chirurga, pokud primární chirurg nemá zkušenosti s jaterními resekcemi a hepatobiliární chirurgií. Pokud nejsou k dispozici potřebné odborné znalosti, může být pacient předán hepatobiliárnímu chirurgovi k reexploraci, vzhledem k tomu, že se nezdá, že by předchozí explorace, ať už laparoskopická nebo otevřená, měla nepříznivý vliv na dlouhodobé přežití.
Doporučení otevřené cholecystektomie pro karcinom žlučníku však zůstává poněkud problematické, protože většina karcinomů žlučníku je objevena náhodně během operace nebo ve vzorku.
Otevřená cholecystektomie by měla být zvážena také u pacientů s cirhózou a poruchami krvácení a u těhotných pacientek. U pacientů s pokročilou cirhózou a poruchami krvácení může být obtížné kontrolovat případné krvácení laparoskopicky a otevřený přístup (nebo perkutánní cholecystostomie) může být rozumnější. Také pacienti s portální hypertenzí mají často rekanalizovanou pupeční žílu a umístění portů u těchto pacientů může způsobit významné krvácení.
Ačkoli bylo prokázáno, že laparoskopická cholecystektomie je bezpečná ve všech trimestrech těhotenství a je také pravděpodobně spojena s menším počtem mateřských a fetálních komplikací, u těhotných pacientek by měla být zvážena otevřená operace, zejména ve třetím trimestru, protože laparoskopické umístění portu a insuflace mohou být obtížné.
Otevřená cholecystektomie je rovněž indikována, i když zřídka, u pacientů, kteří mají trauma pravého horního kvadrantu a ve vzácných případech penetrujícího poranění žlučníku.
Analýza propensity score-matched, kterou provedli Babb et al. na základě údajů z Kids‘ Inpatient Database (1997-2012), zjistila, že i když je laparoskopická cholecystektomie přijímána jako zlatý standard u mnoha stavů postihujících žlučník, otevřená cholecystektomie je nadále nabízena jako počáteční přístup v relativně vysokém procentu dětských případů.
Většina otevřených cholecystektomií je výsledkem konverze laparoskopického výkonu, často z důvodu krvácivých komplikací nebo nejasné anatomie. Míra konverze laparoskopické cholecystektomie se značně liší, přičemž uváděné rozmezí sahá od pouhého 1 % až po 30 %. Většina sérií však uvádí incidenci konverze nižší než 10 % a některé série uvádějí hodnoty blížící se 1-2 %.
Ve studii Ibrahima a kol. patřily mezi prediktory konverze na otevřenou cholecystektomii věk vyšší než 60 let, mužské pohlaví, hmotnost vyšší než 65 kg, přítomnost akutní cholecystitidy, předchozí operace horní části břicha, přítomnost diabetu a vysoké hladiny glykovaného hemoglobinu a méně zkušený chirurg.
Ve studii Licciardella a kol. zahrnovaly rizikové faktory konverze na základě univariantní analýzy vyšší věk; akutní cholecystitidu; komorbidity; zvýšený počet bílých krvinek a zvýšené hladiny aspartátaminotransferázy (AST), alaninaminotransferázy (ALT), alkalické fosfatázy (ALP), gama glutamyltranspeptidázy, C-reaktivního proteinu (CRP) a fibrinogenu. Na základě multivariační logistické regresní analýzy bylo zjištěno, že akutní cholecystitida a věk vyšší než 65 let jsou nezávislými prediktivními faktory konverze.
Sutcliffe et al na základě údajů z prospektivní britské databáze 8820 pacientů vypracovali validační rizikové skóre určené k předoperační identifikaci pacientů s vysokým rizikem konverze z laparoskopické na otevřenou cholecystektomii. Toto skóre bylo odvozeno z následujících šesti významných prediktorů: věk, pohlaví, indikace k operaci, skóre Americké anesteziologické společnosti (ASA), tlustostěnný žlučník a průměr společného žlučovodu (CBD). Skóre vyšší než 6 identifikovalo pacienty, kteří pravděpodobně vyžadují konverzi.
Kara et al. v retrospektivní analýze 1950 případů v jednom terciárním centru zjistili, že hlavními důvody konverze z laparoskopické na otevřenou cholecystektomii byly významný zánět, nedostatečná disekce Calotova trojúhelníku z důvodu fibrotických adhezí a adheze v důsledku předchozí operace. Míra konverze byla významně vyšší u mužů a u starších pacientů.
Nakonec, v zemích s nižšími příjmy může být otevřená cholecystektomie nákladově efektivnější než laparoskopický ekvivalent, a proto může být na tomto základě preferována.