U Barrettova jícnu nahrazuje metaplastický sloupcový epitel, který je náchylný k malignitě, stratifikovaný dlaždicový epitel, který normálně lemuje distální část jícnu . Barrettova metaplazie vzniká v důsledku chronického zánětu jícnu způsobeného gastroezofageálním refluxem škodlivého materiálu, jako je kyselina a žluč. Endoskopická ablace této metaplazie byla navržena jako způsob prevence rakoviny. V poslední době se pozornost soustředila na radiofrekvenční ablaci (RFA), která využívá endoskopické navádění k umístění balónku s obvodovým uspořádáním elektrod (ablační balónek HALO360) k dodávání radiofrekvenční energie do metaplastického epitelu jícnu. Pacienti jsou léčeni inhibitory protonové pumpy (PPI) ke kontrole kyselého refluxu a ablovaný sloupcový epitel se hojí růstem nového (neo)dlaždicového epitelu. U 30-46 % pacientů zanechává léčba balónkem HALO360 viditelná ložiska Barrettovy metaplazie, která lze odstranit menším ablačním zařízením umístěným na endoskopu (ablační katétr HALO90). Pomocí obou zařízení lze RFA bezpečně odstranit všechny viditelné známky Barrettovy metaplazie až u 98 % pacientů a v randomizované kontrolované studii bylo prokázáno, že RFA zabraňuje progresi z dysplazie vysokého stupně do rakoviny Barrettova jícnu .
Americká gastroenterologická asociace v nedávném lékařském stanovisku doporučila endoskopickou eradikační léčbu pro léčbu pacientů s potvrzenou dysplazií vysokého stupně v Barrettově jícnu, nikoli však pro obecnou populaci pacientů s nedysplastickým Barrettovým jícnem . S ohledem na bezpečnost a zjevnou účinnost RFA se však některé autority domnívají, že tato doporučení jsou příliš restriktivní, a tvrdí, že RFA by měli být léčeni prakticky všichni pacienti s Barrettovým jícnem bez ohledu na dysplazii . El-Serag a Graham nedávno argumentovali, že z intelektuálního hlediska je ablace Barrettova jícnu stejná jako rutinní kolonoskopická polypektomie u kolorektálních polypů a že praxe omezující endoskopickou ablaci pouze na Barrettův jícen s dysplazií nebo časným karcinomem je jako omezování polypektomie pouze na polypy, které jsou velké nebo již maligní .
Argumenty, že RFA by se měla používat k léčbě pacientů s nedysplastickým Barrettovým jícnem, vycházejí z předpokladu, že tento postup účinně snižuje dlouhodobé riziko rakoviny jícnu. Je však důležité si uvědomit, že tuto účinnost dosud neprokázala žádná studie. Účinnost v prevenci rakoviny u nedysplastického Barrettova jícnu se spíše odvozuje z krátkodobých studií, které ukazují, že RFA zabraňuje progresi dysplazie vysokého stupně do rakoviny, a ze studií, které ukazují, že RFA může odstranit viditelné známky Barrettovy metaplazie až na dobu 5 let. Bohužel odstranění viditelných známek Barrettovy metaplazie neznamená, že bylo odstraněno riziko rakoviny, a to kvůli dvěma nevyřešeným otázkám: (1) není jasné, jak často RFA pohřbí metaplastické žlázy s maligním potenciálem pod vrstvou neoskvamózního epitelu (kde jsou skryty před endoskopistou), a (2) není jasné, jak často se Barrettova metaplazie po počáteční úplné eradikaci znovu objeví. V tomto čísle časopisu Digestive Diseases and Sciences Vaccaro et al. vnášejí do problematiky recidivující Barrettovy metaplazie určité světlo .
Zkoumající studovali 47 pacientů, kteří podstoupili RFA pro Barrettův jícen, většinou s dysplazií, a u nichž byla provedena kompletní eradikace bez nálezu střevní metaplazie při prvním endoskopickém vyšetření po ablaci . Během všech postablačních endoskopií byly odebrány čtyři vzorky biopsie ze sloupcového epitelu na gastroezofageální junkci (GEJ) těsně distálně od neoskvamokolumnární junkce a biopsie byly odebrány ze všech oblastí, které se zdály být podezřelé z recidivující Barrettovy metaplazie. Během sledovacího období v rozmezí 5 až 38 měsíců byla střevní metaplazie zjištěna u 15 pacientů (32 %); po 1 roce byla kumulativní incidence střevní metaplazie 26 %. U čtyř pacientů (9 %) byla v jejich recidivující metaplazii nalezena dysplazie, všechny v bioptických vzorcích z GEJ.
Frekvence recidivující Barrettovy metaplazie v této studii je podstatně vyšší než frekvence pozorovaná ve třech podobně koncipovaných studiích, které popisovaly recidivující metaplazii pouze u 0-8 % pacientů, u nichž došlo k úplné eradikaci Barrettova jícnu pomocí RFA . Důvod rozdílů mezi těmito studiemi není jasný, ale může souviset s rozdíly v protokolech sledovací biopsie. Protokol Vaccarovy studie nařizoval odběr bioptických vzorků z GEJ těsně pod neoskvamokolumnární junkcí, zatímco pouze jedna ze tří výše uvedených studií (malá série zahrnující pouze 12 pacientů) nařizovala takové biopsie .
Jícen v oblasti GEJ je obzvláště zranitelný vůči poškození kyselinou. Nejdistálnější segment jícnu s dlaždicovou výstelkou je vystaven působení kyseliny po více než 10 % dne, a to i u normálních jedinců . Na žaludeční straně GEJ je sloupcový epitel dlouhodobě vystaven kapse kyseliny, která uniká pufrovacím účinkům přijaté potravy, a potenciálně genotoxickým koncentracím oxidu dusnatého vznikajícího z dusičnanů v potravě . Bioptické vzorky odebrané přes nativní skvamokolumnární spojení (linie Z) v distálním jícnu obvykle vykazují chronický zánět zahrnující skvamózní epitel, sloupcový epitel nebo oba . Chronický zánět je půdou pro metaplazii a bioptické vzorky z linie Z odhalují střevní metaplazii, podobně jako u Barrettova jícnu, přibližně u 15 % neselektovaných pacientů na odděleních všeobecné endoskopie . Pokud se metaplazie někde opakuje, jeví se GEJ jako nejpravděpodobnější místo. Lze namítnout, že po RFA jsou pacienti léčeni PPI, které by měly omezit kyselé peptické poškození. PPI však snižují (ale neeliminují) produkci žaludeční kyseliny a pacienti s Barrettovým jícnem mají často abnormální kyselý reflux i při léčbě vysokými dávkami PPI .
Není jasné, zda bioptické vzorky odebrané těsně pod neoskvamokolumnární junkcí pocházejí z jícnu nebo ze žaludku. Umístění neo-squamocolumnar junkce se liší v závislosti na distálním rozsahu RFA. Je obtížné přesně lokalizovat GEJ, zejména u pacientů s Barrettovým jícnem, kteří mají často velké hiátové hernie . Pokud RFA nezasahuje zcela do žaludku, mohou být v nejvzdálenějším jícnu ponechána ložiska Barrettovy metaplazie, která mohou být mylně považována za žaludek. Pokud RFA zasahuje pod GEJ do žaludku, může intestinální metaplazie nalezená v bioptických vzorcích v neoskvamokolumnární junkci představovat intestinální metaplazii žaludku (např. v důsledku gastritidy způsobené Helicobacter pylori), která se zdá být méně náchylná k malignitě než Barrettova metaplazie. Rovněž není možné určit, zda střevní metaplazie nalezená v neoskvamokolumnární junkci představuje novou metaplazii nebo reziduální metaplazii, která nebyla eradikována RFA. Pacienti ve Vaccarově studii měli nejméně jednu endoskopii po ablaci, při níž vzorky biopsie v neo-squamocolumnar junkci nevykazovaly žádnou metaplazii, ale metaplazie mohla být přítomna a jednoduše přehlédnuta v důsledku chyby při odběru vzorku biopsie.
Vaccaro a jeho kolegové prokázali, že střevní metaplazie může být překvapivě často nalezena v GEJ u pacientů, u nichž se zdálo, že došlo k úplné eradikaci Barrettova jícnu pomocí RFA. Není jasné, zda je tato střevní metaplazie žaludeční nebo jícnová, nová nebo reziduální nebo predisponovaná k malignitě. Skutečnost, že čtyři z 15 pacientů v této studii měli dysplastické změny v nově nalezené střevní metaplazii, naznačuje, že riziko vzniku rakoviny může být značné. Autoři navrhují, že rozšíření RFA do žaludku, 1-2 cm distálně od GEJ, by mohlo pomoci zabránit tomuto problému recidivující metaplazie. Pokud je však metaplazie spíše nová než reziduální, pak by prodloužení RFA pod GEJ mohlo problém zhoršit tím, že by se neoskvamokolumná junkce posunula do žaludku, kde by expozice kyselině byla ještě větší.
Přijmeme-li argument, že ablace Barrettova jícnu je intelektuálně stejná jako rutinní polypektomie kolorektálních polypů při kolonoskopii, pak lze tvrdit, že recidiva střevní metaplazie po RFA se neliší od recidivy kolorektálních polypů po polypektomii. Předpokládá se, že kolorektální polypy budou často recidivovat, a proto se doporučuje sledovací kolonoskopie. Při sledovací kolonoskopii jsou však recidivující polypy viditelnými lézemi, které jsou okamžitě odstraněny. Vaccaro prokázal, že po RFA pro Barrettův jícen může téměř u třetiny pacientů během 3 let dojít k recidivě střevní metaplazie, přičemž ve většině případů není tato recidiva viditelná a je zjištěna až v důsledku odběru bioptického vzorku na GEJ. Znamená to, že pacienti s recidivující metaplazií v těchto bioptických vzorcích budou potřebovat další endoskopii k podání další RFA a poté možná další endoskopii k doložení, že recidivující metaplazie byla vymýcena?“
Všechny nezodpovězené otázky, které Vaccarova studie vyvolala, musí přinejmenším mírnit nadšení z plošného použití RFA k léčbě milionů pacientů s nedysplastickým Barrettovým jícnem v západních zemích. U těchto pacientů si zatím nemůžeme být jisti, že RFA podstatně snižuje jejich dlouhodobé riziko vzniku rakoviny, a tento postup neodstraňuje potřebu sledovací endoskopie. Diskuse o hlubokých ekonomických důsledcích rutinní ablace Barrettova jícnu přesahuje rámec tohoto úvodníku, ale bez dalších důkazů o přínosu se nezdá být rozumné tento nákladný postup v současné době zavádět. Je třeba zahájit randomizovanou kontrolovanou studii, která by zjistila rizika a přínosy RFA u pacientů s nedysplastickým Barrettovým jícnem, čím dříve, tím lépe.
.