開腹胆嚢摘出術

開腹または腹腔鏡による胆嚢摘出術の適応は通常、症状のある胆石や胆石に関連した合併症に関連する。 これらの適応のうち最も多いのは、

• 胆道性膵炎

その他の適応は以下の通りである。

• 胆道運動障害
• 各種腹腔内手術時の予防的胆嚢摘出術（異論あり）

肋骨シャント時の術後急性痛症候群を根拠に予防的に胆嚢摘出を行うことが提案されています。 胆嚢の症状に関連することが多く、また、肝疾患を持つこの患者群では胆石が形成される可能性が高いためである。

これらの適応の多くはopen approachからlaparoscopic approachに移行している。 しかし、状況によっては依然として従来の開腹による胆嚢摘出術が必要な場合もある。 臨床状況に応じて、開腹手術から始めるか、腹腔鏡下手術から開腹手術に変更することが可能である。

腹腔鏡下手術をやめて開腹手術に移行する適応は以下の通りである。

• 胆嚢癌の疑いまたは確定診断
• II型Mirizzi症候群（胆嚢胆道瘻）
• 胆石性イレウス
• 重症心肺疾患

術前または術中に胆嚢癌が疑われる、または確認された場合。 胆嚢摘出術は、もし執刀医が肝臓切除や肝胆膵の手術に不慣れであれば、経験のある肝胆膵外科医に相談しながら行うべきである。 必要な専門知識がない場合は、腹腔鏡、開腹にかかわらず、事前の摘出手術が長期生存に悪影響を及ぼすとは考えられないので、再摘出のために肝胆膵外科医に紹介することも可能である。

しかし、胆嚢癌に対する開腹胆嚢摘出術の推奨は、ほとんどの胆嚢癌が手術中あるいは検体中に偶然発見されることから、やや問題があることに変わりはない。

肝硬変や出血性疾患のある患者や妊娠中の患者にも開腹胆嚢摘出術を検討すべきである。 進行した肝硬変や出血性疾患の患者では、潜在的な出血を腹腔鏡でコントロールすることは困難であり、開腹によるアプローチ（または経皮的胆嚢チューブ挿入）がより賢明であろう。

腹腔鏡下胆嚢摘出術は妊娠全期間において安全であることが証明されており、母体や胎児の合併症が少ない可能性もあるが、腹腔鏡下でのポート挿入や気腹が困難なため、特に妊娠第3期においては開腹手術を検討する必要がある。

開腹胆嚢摘出術は、右上腹部の外傷やまれに胆嚢に貫通外傷のある患者にも、頻度は少ないが適応となる。

BabbらによるKids’ Inpatient Database（1997-2012）のデータを用いた傾向スコアマッチ分析では、腹腔鏡下胆嚢摘出術が胆嚢に影響を及ぼす多くの疾患に対するゴールドスタンダードとして受け入れられていても、比較的高い割合で小児症例の最初のアプローチとして、開腹胆嚢摘出術が行われ続けていることが判明した。

ほとんどの開腹胆嚢摘出術は腹腔鏡下手術からのコンバージョンであり、その理由は出血性合併症や解剖学的不鮮明さであることが多い。 腹腔鏡下胆嚢摘出術への変更率は様々で、1%から30%までと幅があると報告されている。 しかし、ほとんどのシリーズでは10％以下であり、中には1〜2％に近い数字を報告しているシリーズもある。

Ibrahimらの研究では、開腹胆嚢摘出術への転換の予測因子として、60歳以上、男性、体重65kg以上、急性胆嚢炎の存在、過去の上腹部手術、糖尿病および高グリコシル化ヘモグロビン値の存在、経験の浅い外科医が挙げられている。

Licciardelloらの研究では、単変量解析での転換の危険因子は、年齢の上昇、急性胆嚢炎、併存疾患、白血球数の上昇、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）、アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）、アルカリホスファターゼ（ALP）、ガンマ・グルタミルトランスペプチダーゼ、CRP、フィブリノーゲン値の上昇が挙げられた。 多変量ロジスティック回帰分析では、急性胆嚢炎と65歳以上の年齢が転換の独立した予測因子であった。

Sutcliffeらは、8820人の患者からなる英国の前向きデータベースのデータを用いて、腹腔鏡下胆嚢摘出術から開腹手術への転換リスクの高い患者の術前識別のために考案した検証用リスクスコアを開発した。 このスコアは、年齢、性別、手術適応、米国麻酔科学会（ASA）スコア、厚肉の胆嚢、総胆管（CBD）径の6つの有意な予測因子から導き出されたものである。

1つの三次医療施設における1950例のレトロスペクティブな解析において、腹腔鏡下胆嚢摘出術から開腹胆嚢摘出術への移行は、著しい炎症、線維性癒着によるCalot triangleの剥離不全、過去の手術による癒着が主な理由であるとKara らは述べている。 7260>

最後に，低所得国では開腹胆嚢摘出術は腹腔鏡下手術より費用対効果が高く，その点で好まれる可能性がある。