WAIKOLOA, HAWAII – Ogni paziente con lupus dovrebbe essere trattato con un farmaco antimalarico, ha detto il dott. David Fiorentino ha detto al seminario annuale di dermatologia delle Hawaii sponsorizzato dalla Skin Disease Education Foundation.
“Non abbiate paura di usare un antimalarico. Penso davvero che questa sia la terapia di prima linea. Si dovrebbe avere una buona ragione per non usarne uno”, ha detto il dottor Fiorentino, un dermatologo dell’Università di Stanford (California).
Gli antimalarici sono efficaci per la malattia cutanea del lupus, le manifestazioni articolari e la fatica. Hanno anche dimostrato di rallentare l’accumulo di danni agli organi bersaglio nel lupus eritematoso sistemico (SLE).
Inoltre, SLE è stato associato ad un aumentato rischio di malignità, in particolare linfoma non-Hodgkin, cancro ai polmoni e cancro epatobiliare. La terapia antimalarica può ridurre questo rischio, secondo il dottor Fiorentino. Gli antimalarici sono stati associati ad una riduzione dell’85% del rischio relativo di cancro durante un follow-up mediano di 10 anni in una serie di pazienti con LES (Ann. Rheum. Dis. 2007;66:815-7).
La tossicità retinica è la complicazione più temuta degli antimalarici. Può essere evitata calcolando la dose in base al peso corporeo ideale del paziente piuttosto che a quello effettivo. La chiave è rimanere sotto i 6,5 mg/kg di peso corporeo ideale al giorno per l’idrossiclorochina (Plaquenil) e sotto i 4,0 mg/kg al giorno per la clorochina (Aralen).
“Se si fa così, è molto, molto improbabile incorrere nella tossicità retinica. È un problema di cui si parla molto di più di quanto non sia una realtà”, ha detto il dottor Fiorentino.
Quinacrine (Atabrine) può essere tranquillamente aggiunto a entrambi gli agenti per una maggiore efficacia. Basta non combinare clorochina e idrossiclorochina perché così facendo può portare più facilmente alla tossicità della retina, ha aggiunto.
Il dottor Fiorentino ha raccomandato un esame oculistico di base che include un controllo del campo visivo prima di mettere un paziente in terapia antimalarica.
L’esame oculistico dovrebbe essere ripetuto annualmente nei pazienti a più alto rischio: quelli che hanno più di 60 anni, sono obesi, hanno malattie renali o epatiche, o sono stati su antimalarici per più di 5 anni.
Gli agenti sistemici di seconda linea per i pazienti con lupus cutaneo che non rispondono adeguatamente agli antimalarici includono metotrexato e micofenolato mofetile (CellCept). Questi farmaci non sono approvati dalla FDA per l’uso nel LES.
“Sono molto efficaci per tutti i tipi di lupus cutaneo. Non sono efficaci al 100%, ma penso che siano i prossimi agenti da utilizzare se gli antimalarici falliscono”, ha spiegato.
Molti pazienti con lupus a Stanford sono trattati con talidomide, secondo il dottor Fiorentino. È efficace in quasi il 90% dei pazienti. La risposta clinica è rapida: entro 2 settimane a 100 mg/giorno, anche se la risposta completa richiede in genere 2-3 mesi. Anche se la talidomide è più nota per i suoi effetti teratogeni, la neurotossicità è in realtà un problema molto più grande.
“È il principale fattore limitante. Se si lasciano i pazienti sulla talidomide abbastanza a lungo, la maggior parte svilupperà neurotossicità”, ha detto.
Dapsone è abbastanza efficace nel lupus complicato da vasculite o lesioni bollose e nella pannicolite lupica, un disturbo altamente neutrofilo, ha continuato.
L’immunoglobulina endovena è principalmente una misura temporanea piuttosto che una strategia a lungo termine.
L’uso di agenti biologici che bloccano il fattore di necrosi tumorale-α è controverso nel lupus per diverse ragioni. Ci sono casi documentati di lupus indotto da agenti anti-TNF.
Inoltre, i farmaci spesso causano un aumento degli autoanticorpi (compresi quelli contro il DNA a doppio filamento) nei pazienti con il LES, anche se il significato clinico di questo fenomeno non è chiaro perché non è stato accompagnato da un aumento della malattia.
Il dottor Fiorentino ha detto che ha impiegato infliximab (Remicade) off label per il lupus e lo ha trovato abbastanza efficace per la malattia renale e articolare, ma meno per la malattia della pelle. Ha anche prescritto il rituximab biologico che elimina le cellule B (Rituxan) nel lupus cutaneo, ma non ha “avuto molto successo.”
Il dottor Fiorentino ha rivelato che fa parte dei comitati consultivi di, e/o è stato un investigatore pagato per, Abbott Laboratories, Amgen Inc, Centocor Inc., Genentech Inc. e MedImmune Inc.
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