No esôfago de Barrett, o epitélio colunar metaplástico predisposto à malignidade substitui o epitélio escamoso estratificado que normalmente alinha o esôfago distal. A metaplasia de Barrett desenvolve-se como resultado da inflamação crônica do esôfago causada pelo refluxo gastroesofágico de material nocivo como ácido e bílis. A ablação endoscópica desta metaplasia tem sido proposta como forma de prevenir o cancro. A atenção recente tem-se concentrado na ablação por radiofrequência (RFA), que utiliza orientação endoscópica para posicionar um balão com um conjunto circunferencial de eléctrodos (o balão de ablação HALO360) para fornecer energia de radiofrequência ao epitélio metaplásico do esófago. Os pacientes são tratados com inibidores da bomba de prótons (PPIs) para controlar o refluxo ácido, e o epitélio colunar ablacionado cicatriza com o crescimento de novo epitélio (neo)escamoso. Em 30-46% dos pacientes, o tratamento com o balão HALO360 deixa para trás focos visíveis da metaplasia de Barrett, que pode ser erradicada com um dispositivo de ablação menor, montado com endoscópio (o cateter de ablação HALO90). Usando ambos os dispositivos, a RFA pode eliminar com segurança todas as evidências visíveis da metaplasia de Barrett em até 98% dos pacientes, e a RFA tem demonstrado que previne a progressão da displasia de alto grau para o câncer no esôfago de Barrett em um ensaio randomizado e controlado.
Em uma recente declaração de posição médica, a Associação Americana de Gastroenterologia recomendou terapia endoscópica de erradicação para o tratamento de pacientes com displasia de alto grau confirmada no esôfago de Barrett, mas não para a população geral de pacientes com esôfago não-displásico de Barrett . Observando a segurança e a aparente eficácia da RFA, no entanto, algumas autoridades acham que essas diretrizes são muito restritivas e argumentam que praticamente todos os pacientes com esôfago de Barrett devem ser tratados com RFA, independentemente da displasia. El-Serag e Graham argumentaram recentemente que, intelectualmente, a ablação do esôfago de Barrett é o mesmo que a polipectomia colonoscópica de rotina para pólipos colorretais, e que a prática de limitar a ablação endoscópica apenas ao esôfago de Barrett com displasia ou câncer precoce é como limitar a polipectomia apenas aos pólipos que são grandes ou já malignos .
Argumentos que a RFA deve ser usada para tratar pacientes com esôfago de Barrett não displásico são baseados na premissa de que o procedimento é eficaz para diminuir o risco de câncer esofágico a longo prazo. No entanto, é importante reconhecer que ainda nenhum estudo estabeleceu essa eficácia. Pelo contrário, a eficácia na prevenção do câncer no esôfago não-displásico de Barrett é inferida a partir de estudos de curto prazo que mostram que a RFA impede a progressão da displasia de alto grau para o câncer, e a partir de estudos que mostram que a RFA pode eliminar evidências visíveis da metaplasia de Barrett por até 5 anos. Infelizmente, a eliminação da evidência visível da metaplasia de Barrett não estabelece que o risco de câncer tenha sido eliminado devido a duas questões não resolvidas: (1) A frequência com que a RFA enterra as glândulas metaplásicas com potencial maligno sob uma camada de epitélio neosquâmico (onde estão escondidas do endoscopista) não é clara e, (2) a frequência com que a metaplasia de Barrett se repete após a erradicação inicial completa não é clara. Neste número de Doenças Digestivas e Ciências, Vaccaro et al. lançaram alguma luz sobre a questão da metaplasia recorrente de Barrett .
Os investigadores estudaram 47 pacientes que tinham RFA para o esôfago de Barrett, a maioria com displasia, e que tiveram a erradicação completa sem metaplasia intestinal detectada no primeiro exame endoscópico pós-ablação. Durante todas as endoscopias pós-ablação, foram realizadas quatro biópsias do epitélio colunar na junção gastroesofágica (GEJ) apenas distal à junção neosquamocolunar, e biópsias foram realizadas em quaisquer áreas que parecessem suspeitas de metaplasia recorrente de Barrett. Durante um período de seguimento variando de 5 a 38 meses, a metaplasia intestinal foi detectada em 15 pacientes (32%); com 1 ano, a incidência acumulada de metaplasia intestinal foi de 26%. Quatro pacientes (9%) tiveram displasia encontrada em suas metaplasias recorrentes, todos em biópsias do GEJ.
A frequência de metaplasia recorrente de Barrett neste estudo é consideravelmente maior do que a observada em três estudos de concepção semelhante, que descreveram metaplasia recorrente para apenas 0-8% dos pacientes que tiveram erradicação completa do esôfago de Barrett por RFA . A razão das disparidades entre esses estudos não é clara, mas pode estar relacionada a diferenças nos protocolos de biópsia de vigilância. O protocolo de estudo de Vaccaro determinou que os espécimes da biópsia foram retirados do GEJ logo abaixo da junção neosquamocolunar, enquanto apenas um dos três estudos acima mencionados (uma pequena série envolvendo apenas 12 pacientes) determinou tais biópsias .
O esôfago no GEJ é especialmente vulnerável a lesões associadas a ácido. O segmento mais distal do esôfago escamoso é exposto a ácido por mais de 10% do dia, mesmo em indivíduos normais. No lado gástrico do GEJ, o epitélio colunar é exposto por longos períodos a uma bolsa de ácido que escapa aos efeitos tampão dos alimentos ingeridos, e a concentrações potencialmente genotóxicas de óxido nítrico gerado a partir de nitrato dietético . Os espécimes de biópsia colhidos através da junção escamocolunar nativa (a linha Z) no esôfago distal geralmente mostram inflamação crônica envolvendo o epitélio escamoso, epitélio colunar, ou ambos . A inflamação crônica é o solo para metaplasia, e as amostras de biópsia da linha Z revelam metaplasia intestinal, como a do esôfago de Barrett, em aproximadamente 15% dos pacientes não selecionados em unidades de endoscopia geral. Se a metaplasia for recorrente em qualquer lugar, o GEJ parece ser o local mais provável. Pode-se argumentar que, após a RFA, os pacientes são tratados com PPIs, o que deve limitar a lesão ácido-péptica. Os PPIs reduzem (mas não eliminam) a produção de ácido gástrico, entretanto, e pacientes com esôfago de Barrett freqüentemente têm refluxo ácido anormal mesmo em terapia com alta dose de PPI .
Não está claro se as amostras de biópsia feitas logo abaixo da junção neo-squamocolunar vêm do esôfago ou do estômago. A localização da junção neo-squamocolunar varia de acordo com a extensão distal da RFA. É difícil localizar a GEJ com precisão, especialmente em pacientes com esôfago de Barrett que têm frequentemente grandes hérnias hiatais. Se a RFA não se estende completamente ao estômago, então focos da metaplasia de Barrett podem ser deixados para trás no esôfago mais distal, o que pode erroneamente ser assumido como representando o estômago. Alternativamente, se a RFA se estender abaixo do GEJ até o estômago, então a metaplasia intestinal encontrada em espécimes de biópsia na junção neo-squamocolunar pode representar metaplasia do intestino gástrico (por exemplo, devido à Helicobacter pylori gastritis), que parece ser menos predisposta à malignidade do que a metaplasia de Barrett. Também não é possível determinar se a metaplasia intestinal encontrada na junção neo-squamocolunar representa uma nova metaplasia ou metaplasia residual que não foi erradicada pela RFA. Os pacientes do estudo de Vaccaro tiveram pelo menos uma endoscopia pós-ablação na qual amostras de biópsia na junção neo-squamocolunar não mostraram metaplasia, mas a metaplasia pode ter estado presente e simplesmente faltado devido a erro na biópsia.
Vaccaro e seus colegas mostraram que a metaplasia intestinal pode ser encontrada com uma frequência surpreendente na GEJ em pacientes que tiveram o que parecia ser a erradicação completa do esôfago de Barrett pela RFA. Não está claro se esta metaplasia intestinal é gástrica ou esofágica, nova ou residual, ou predisposta a malignidade. O fato de quatro dos 15 pacientes deste estudo terem tido alterações displásicas em sua metaplasia intestinal recém-descoberta sugere que o risco de câncer pode ser substancial. Os autores propõem que a extensão da RFA para o estômago, a 1-2 cm distal ao GEJ, pode ajudar a prevenir este problema de metaplasia recorrente. Entretanto, se a metaplasia for nova e não residual, então a extensão da RFA abaixo da GEJ pode exacerbar o problema ao mover a junção neo-squamocolunar para o estômago, onde a exposição ácida seria ainda maior.
Se aceitarmos o argumento de que a ablação do esôfago de Barrett é intelectualmente a mesma que a polipectomia de rotina para pólipos colorretais durante a colonoscopia, então pode-se argumentar que a recorrência da metaplasia intestinal após a RFA não é diferente da recorrência dos pólipos colorretais após a polipectomia. Espera-se que os pólipos colorretais recorram frequentemente, razão pela qual a colonoscopia de vigilância é aconselhada. Durante a colonoscopia de vigilância, contudo, os pólipos recorrentes são lesões visíveis que são removidas imediatamente. Após a RFA para o esôfago de Barrett, Vaccaro mostrou que a metaplasia intestinal pode recidivar em quase um terço dos pacientes em 3 anos e, na maioria dos casos, esta recidiva não é visível e é detectada apenas como resultado de uma biópsia na GEJ. Isto significa que pacientes com metaplasia recorrente nessas amostras de biópsia necessitarão de outra endoscopia para administrar mais RFA, e talvez outra endoscopia depois disso para documentar que a metaplasia recorrente foi erradicada?
Todas as questões não respondidas levantadas pelo estudo de Vaccaro devem pelo menos temperar o entusiasmo pela aplicação por atacado de RFA para tratar os milhões de pacientes com esôfago não-displásico de Barrett nos países ocidentais. Tais pacientes ainda não podem ter certeza de que a RFA reduz substancialmente seu risco de câncer a longo prazo, e o procedimento não elimina a necessidade de endoscopia de vigilância. Uma discussão sobre as profundas implicações econômicas da ablação rotineira do esôfago de Barrett está além do escopo deste editorial, mas, sem mais evidências de benefício, não parece sábio adotar esta prática onerosa neste momento. Precisamos iniciar um estudo randomizado e controlado para estabelecer os riscos e benefícios da RFA para pacientes com esôfago não-displásico de Barrett, quanto mais cedo melhor.