Un pacient tânăr cu articulații majore ale corpului deformate nu suferă doar fizic, ci și psihic. Adesea, efectele devastatoare ale artritei inflamatorii sunt spontane și nu neapărat datorate neglijenței. Este important ca medicul să recunoască boala la timp și mai important este ca pacientul să continue în mod corespunzător tratamentul, care adesea durează toată viața și pare a fi ineficient. Este dovedit dincolo de orice îndoială că, cu cât tratamentul medical este început mai devreme, cu atât este mai puțin probabil să apară leziuni articulare ,ceea ce, la rândul său, evită sau amână o intervenție chirurgicală majoră.1 Unii pacienți vor avea distrugeri articulare în ciuda tratamentului adecvat și, în cele din urmă, vor avea nevoie de o intervenție chirurgicală . Chiar și astfel de pacienți vor avea rezultate chirurgicale mai bune dacă sunt operați la momentul potrivit, mai degrabă decât într-un stadiu avansat, când intervenția chirurgicală este dificilă și rezultatele sunt mai slabe. Teoretic, articulațiile deformate pot fi tratate prin osteotomie și eliberarea țesuturilor moi, artrodeză într-o poziție optimă și artroplastie. Dar, rezultatele artroplastiei sunt mai previzibile și mai satisfăcătoare în comparație cu alte opțiuni de tratament și poate fi singura opțiune de tratament în cazurile în care sunt implicate toate cele 4 articulații majore ale membrului inferior.
Majoritatea autorilor și-au descris experiențele în tratarea fie a genunchiului anchilozat, fie a șoldului anchilozat, iar câțiva autori care au înlocuit toate cele 4 articulații, au făcut-o pe parcursul a luni de zile. Este frecventă înlocuirea articulațiilor în anchiloza fibroasă, care este mai ușoară din punct de vedere tehnic, deoarece articulația poate fi dislocată, iar restul intervenției chirurgicale decurge ca de obicei. Înlocuirea articulațiilor fixate în extensie sau flexie ușoară au miză mai mică în comparație cu articulațiile fixate în flexie grosieră, mai ales în ceea ce privește complicațiile neurovasculare. Foarte puțini chirurgi, și anume Kim și colab,2 au raportat rezultatele lor cu înlocuirea în anchiloză osoasă și în flexie severă. Cazul nostru este unic, deoarece am înlocuit 4 articulații fixate în flexie grosieră, cu succes într-un interval de 2 săptămâni, iar pacientul a fost capabil să meargă în 4 săptămâni, după ce a fost țintuit la pat timp de 25 de ani.
Diferiți autori au descris diferite metode de înlocuire totală a genunchiului la pacienții cu genunchi anchilozați în flexie severă. În artroplastia în două etape a genunchilor în flexie, prima etapă presupune demontarea fuziunii osoase și eliberarea țesuturilor moi, urmată de o tracțiune scheletală tibială distală pentru a corecta la maximum deformarea în flexie, după care se poate face o ATC.2 Experiența noastră cu artroplastia în două etape nu a fost încurajatoare, deoarece capetele osoase impingătoare nu lasă să se corecteze deformarea în flexie, iar a doua etapă se comportă ca o intervenție chirurgicală de revizie. Utilizarea tracțiunii scheletice este întotdeauna însoțită de riscul de infecție, iar experiența noastră cu tracțiunea scheletică post-înlocuire este, de asemenea, nefavorabilă. Noi am folosit ghipsul cilindric cu pene în serie pentru a corecta flexia reziduală de 30 de grade, care s-a corectat complet în 2 săptămâni.
De cea mai mare importanță este planificarea preoperatorie în astfel de cazuri, astfel încât inventarul să nu fie o limitare. Deoarece genunchii sunt hipoplazici din cauza duratei îndelungate a bolii adolescentine, sunt adesea necesare componente mici. De asemenea, învelișul țesuturilor moi din jurul articulației sunt adesea slăbite în astfel de cazuri de lungă durată, ceea ce poate necesita utilizarea de proteze constrânse. Osul osteoporotic poate fi deteriorat cu ușurință în timpul îndepărtării fuziunii și pot fi create defecte osoase mari, care pot necesita augmente metalice și extensii de tijă. Prin urmare, trebuie să fim pregătiți cu toate tipurile de proteze constrânse, inclusiv proteza cu balama rotativă.
Este o provocare și necesită experiență pentru procedura de conversie pentru șoldurile anchilozate, în special poziționarea protezei. Tang și colab.,3 au emis ipoteza că malrotația pelviană în plan sagital, care este frecventă în afecțiunile cronice și bilaterale ale șoldului, poate cauza erori în poziționarea cupei. Aceștia au sugerat o abatere de la înclinarea normală de 45° și o anteversie de 15-20° a cupei, astfel încât, pentru fiecare 10° de malrotație pelviană sagitală >20°, cupa trebuie poziționată astfel încât să fie cu 5° mai puțin înclinată și anteversată, pentru a minimiza riscul de luxație anterioară.
Înainte de plasarea implanturilor, este important să se obțină o bună expunere și să se identifice localizarea planului articular original. Trebuie să se acorde o atenție deosebită nervului sciatic, care intră în câmpul chirurgical și este predispus la leziuni în cazul femurului cu rotație externă. Chiar și în cazul șoldurilor cu fuziune osoasă, a rămas întotdeauna cartilaj osifiant gri incomplet la locul planului articular original, care este un ghid pentru limita de medializare a cupei.4 Osteoporoza osoasă necesită subîncărcarea cupei acetabulare cu sau fără grefă de impactare și exclude utilizarea forței în timpul pregătirii femurului. Deși unii autori sugerează utilizarea unor tije cu adaptare distală, noi nu am găsit nicio indicație pentru a pune un implant de revizie la un pacient tânăr.5
Kim și colab.,2 au efectuat artroplastie totală de genunchi la 27 de genunchi la 24 de pacienți cu anchiloză osoasă spontană în flexie severă (poziție medie de 105° de flexie). Scorul de genunchi HSS preoperator de 60 de puncte a fost îmbunătățit la 87 la urmărirea finală, trei până la cinci ani mai târziu. Deformarea medie fixă în flexie a fost de 6° (0 până la 25) și decalajul în extensie de 8° (0 până la 25). Ei au folosit o abordare subvastus și o eliberare extinsă a țesuturilor moi, inclusiv a capetelor mușchiului gastrocnemius. Un pacient a avut o ruptură a tendonului cvadricepsului. Aceștia au efectuat TKA într-o singură etapă și tracțiune scheletală după operație pentru a obține corectarea deformării de flexie reziduală a genunchiului de aproximativ 45 de grade. Rajgopal și colaboratorii,6 au prezentat o serie de 84 de genunchi la 53 de pacienți cu limitare articulară severă. Aceștia au utilizat diferite abordări extensibile și, după o urmărire medie de 9 ani, au considerat că rezultatele lor sunt bune, cu un decalaj extensibil mediu de 6 grade și o deformare în flexie mai mică de 5 grade.
Karva și colab.,7 au raportat cazul unui pacient de 25 de ani cu artrită reumatoidă juvenilă și anchiloză a ambelor șolduri și ambilor genunchi, tratat prin artroplastie bilaterală de șold și genunchi în etape, pe parcursul a 6 luni. La 18 luni de urmărire, amplitudinile de mișcare obținute la șold și genunchi au fost comparabile cu cele raportate în literatura de specialitate.
În cele din urmă ar trebui să fim conștienți de complicațiile comune în astfel de cazuri, astfel încât să fim atenți. Necroza marginii cutanate și cicatrizarea întârziată a plăgii rezultată este o complicație foarte frecventă și chiar ne-am confruntat cu această problemă în cazul plăgii genunchiului stâng, dar infecția nu s-a dezvoltat datorită intervalului oportun. Deteriorarea structurilor neurovasculare este o complicație dezastruoasă și se poate întâmpla intraoperator în timpul eliberării țesuturilor moi în flexie severă la nivelul șoldului sau genunchiului, precum și postoperator din cauza întinderii excesive. Este recomandabil să nu se corecteze imediat flexia la șold sau la genunchi la normal și corecția treptată cu ajutorul ghipsării poate preveni complicații precum gangrena și căderea piciorului.
Ratele complicațiilor în astfel de cazuri variază, de asemenea, între diverse studii. Naranja și colab.,8 au raportat o rată ridicată de complicații de 57% (inclusiv 24% complicații pe termen scurt, 35% complicații majore și o rată de infecție de 14%. Bhan și colab.,9 au raportat rezultate satisfăcătoare în 26 de artroplastii totale de genunchi pentru genunchi anchilozați, folosind patru implanturi stabilizate posterior și 22 de proteze constrânse condilare, cu complicații majore la patru din cei 26 de genunchi.
.