Un giovane paziente con deformità delle principali articolazioni del corpo non soffre solo fisicamente ma anche mentalmente. Spesso, gli effetti devastanti dell’artrite infiammatoria sono spontanei e non necessariamente dovuti alla negligenza. È importante che il medico riconosca presto la malattia e ancora più importante che il paziente continui correttamente il trattamento che spesso dura tutta la vita e sembra essere inefficace. È dimostrato al di là di ogni dubbio che prima viene iniziato il trattamento medico, minore è la probabilità che si verifichi un danno articolare, che a sua volta evita o rinvia un intervento chirurgico importante.1 Alcuni pazienti avranno una distruzione articolare nonostante un trattamento adeguato e alla fine avranno bisogno di un intervento chirurgico. Anche questi pazienti avranno un esito chirurgico migliore se operati al momento giusto piuttosto che in uno stadio avanzato, quando l’intervento è difficile e i risultati sono più scarsi. Teoricamente, le articolazioni deformate possono essere trattate con osteotomia e rilascio dei tessuti molli, artrodesi in una posizione ottimale e artroplastica. Ma i risultati dell’artroplastica sono più prevedibili e soddisfacenti rispetto alle altre opzioni di trattamento e può essere l’unica opzione di trattamento nei casi in cui sono coinvolte tutte e 4 le principali articolazioni dell’arto inferiore.
La maggior parte degli autori ha descritto le proprie esperienze nel trattare il ginocchio anchilosato o l’anca anchilosata e alcuni autori che hanno sostituito tutte e 4 le articolazioni, lo hanno fatto per mesi. È comune sostituire le articolazioni in anchilosi fibrosa che è tecnicamente più facile, poiché l’articolazione può essere dislocata e il resto dell’intervento procede come al solito. Le sostituzioni di articolazioni fissate in estensione o in leggera flessione sono meno in gioco rispetto alle articolazioni fissate in flessione lorda, soprattutto in termini di complicazioni neurovascolari. Pochissimi chirurghi, tra cui Kim et al. 2, hanno riportato i loro risultati con la sostituzione in anchilosi ossea e in grave flessione. Il nostro caso è unico perché abbiamo sostituito 4 articolazioni fissate in flessione grave, con successo in un arco di 2 settimane e il paziente è stato in grado di camminare entro 4 settimane dopo essere stato costretto a letto per 25 anni.
Vari autori hanno descritto diversi metodi di sostituzione totale del ginocchio in pazienti con ginocchia anchilosate in flessione grave. Nell’artroplastica a due stadi delle ginocchia flesse, il primo stadio comporta l’abbattimento della fusione ossea e il rilascio dei tessuti molli, seguito dalla trazione scheletrica tibiale distale per correggere al massimo la deformità di flessione, dopo di che si può eseguire la TKA.2 La nostra esperienza con l’artroplastica a due stadi non è stata incoraggiante in quanto le estremità ossee impattanti non lasciano correggere la deformità di flessione e il secondo stadio si comporta come un intervento di revisione. L’uso della trazione scheletrica è sempre gravato dal rischio di infezione e anche la nostra esperienza con la trazione scheletrica post sostituzione è sfavorevole. Abbiamo usato un calco cilindrico con cunei seriali per correggere la flessione residua di 30 gradi che è stata completamente corretta in 2 settimane.
La massima importanza è la pianificazione preoperatoria in questi casi in modo che l’inventario non sia una limitazione. Poiché le ginocchia sono ipoplasiche a causa della lunga durata della malattia adolescenziale, spesso sono necessarie piccole componenti. Inoltre, i tessuti molli intorno all’articolazione sono spesso indeboliti in questi casi di lunga durata, il che può rendere necessario l’uso di protesi vincolate. L’osso osteoporotico può essere facilmente danneggiato durante la rimozione della fusione e si possono creare grandi difetti ossei, che possono richiedere incrementi metallici ed estensori dello stelo. Quindi, dobbiamo essere preparati con tutti i tipi di protesi vincolate, comprese le protesi a cerniera rotante.
È impegnativo e richiede esperienza la procedura di conversione per le anche anchilosate, specialmente il posizionamento della protesi. Tang et al.,3 hanno ipotizzato che la malrotazione pelvica nel piano sagittale, che è comune nelle condizioni croniche e bilaterali dell’anca, può causare errori nel posizionamento del cotile. Hanno suggerito una deviazione dalla normale inclinazione di 45° e anteversione di 15-20° del cotile in modo che, per ogni 10° di malrotazione sagittale pelvica >20°, il cotile deve essere posizionato in modo che sia 5° meno inclinato e anteverso in modo da minimizzare il rischio di dislocazione anteriore.
Prima di posizionare gli impianti, è importante ottenere una buona esposizione e identificare la posizione del piano articolare originale. Occorre prestare particolare attenzione al nervo sciatico che rientra nel campo chirurgico ed è soggetto a lesioni in caso di rotazione esterna del femore. Anche nelle anche con fusione ossea, è sempre rimasta una cartilagine grigia ossificante incompleta nella posizione del piano articolare originale, che è una guida per il limite della medializzazione del cotile.4 L’osteoporosi ossea richiede la sottosquadratura del cotile acetabolare con o senza innesto a impronta e preclude l’uso della forza nella preparazione del femore. Sebbene alcuni autori suggeriscano l’uso di steli con adattamento distale, non abbiamo trovato alcuna indicazione per inserire un impianto di revisione in un paziente giovane.5
Kim et al.,2 hanno eseguito l’artroplastica totale del ginocchio su 27 ginocchia in 24 pazienti con anchilosi ossea spontanea in flessione grave (posizione media 105° di flessione). Il punteggio preoperatorio HSS Knee Score di 60 punti è stato migliorato a 87 al follow-up finale da tre a cinque anni dopo. La deformità media di flessione fissa era di 6° (da 0 a 25) e il ritardo di estensione di 8° (da 0 a 25). Hanno usato un approccio subvastale e un ampio rilascio dei tessuti molli, compresi i capi del muscolo gastrocnemio. Un paziente aveva una rottura del tendine del quadricipite. Hanno eseguito la TKA in una fase e la trazione scheletrica dopo l’operazione per ottenere la correzione della deformità di flessione residua del ginocchio di circa 45 gradi. Rajgopal et al.,6 hanno presentato una serie di 84 ginocchia su 53 pazienti con grave limitazione articolare. Hanno usato vari approcci estensibili e dopo un follow-up medio di 9 anni, hanno considerato i loro risultati buoni con un ritardo estensorio medio di 6 gradi e una deformità di flessione inferiore a 5 gradi.
Karva et al.,7 hanno riportato il caso di un paziente di 25 anni con artrite reumatoide giovanile e anchilosi di entrambe le anche e di entrambe le ginocchia trattato con artroplastica bilaterale dell’anca e del ginocchio in 6 mesi. A 18 mesi di follow-up, gli intervalli di movimento raggiunti all’anca e al ginocchio erano paragonabili a quelli riportati in letteratura.
Infine dobbiamo essere consapevoli delle complicazioni comuni in questi casi in modo da poter essere attenti. La necrosi del bordo della pelle e la conseguente guarigione ritardata della ferita è una complicazione molto comune e anche noi abbiamo incontrato questo problema nella ferita del ginocchio sinistro, ma l’infezione non si è sviluppata grazie all’intervallo tempestivo. I danni alle strutture neurovascolari sono una complicazione disastrosa e possono verificarsi intraoperatoriamente durante il rilascio dei tessuti molli in grave flessione all’anca o al ginocchio, così come nel postoperatorio a causa dell’eccessivo stiramento. È consigliabile non correggere immediatamente la flessione dell’anca o del ginocchio alla normalità e la correzione graduale usando il cuneo di gesso può prevenire complicazioni come la cancrena e la caduta del piede.
I tassi di complicazioni in questi casi variano anche attraverso vari studi. Naranja et al.,8 hanno riportato un alto tasso di complicazioni del 57% (tra cui il 24% di complicazioni a breve termine, il 35% di complicazioni maggiori e un 14% di infezioni. Bhan et al.,9 hanno riportato risultati soddisfacenti in 26 artroplastiche totali di ginocchio per ginocchia anchilosate utilizzando quattro impianti stabilizzati posteriormente e 22 protesi con vincolo condilare, con complicazioni maggiori in quattro delle 26 ginocchia.